(3) Žádost o poskytnutí jednorázového příspěvku má zejména obsahovat:

a) bližší údaje o tom, za jakých okolností k úrazu (usmrcení, úmrtí) došlo;

b) údaje o majetkových a výdělkových poměrech žadatele a všech příslušníků rodiny žijících s ním ve společné domácnosti;

c) údaje o délce trvání pracovní neschopnosti a o způsobu ošetřování (ústavní, domácí);

d) údaje o ztrátě výdělku (pracovních jednotek u členů JZD);

e) osvědčení o zaplacených daních a o splněných dodávkách zemědělských výrobků;

f) údaje o výši nároku z titulu úrazu (úmrtí), zejména podle předpisů o nemocenském pojištění, o sociálním zabezpečení, na podkladě dobrovolného pojištění atd.