(3) Žádost o úhradu náhrady mzdy nebo platu se podává na předepsaném tiskopisu. V žádosti se uvádějí tyto údaje:

a) identifikační a kontaktní údaje zaměstnavatele,

b) celková částka úhrady požadovaných náhrad mzdy nebo platu za všechny zaměstnance, kterým zaměstnavatel tuto náhradu mzdy nebo platu poskytl,

c) identifikační údaje zaměstnance, za kterého zaměstnavatel úhradu náhrady mzdy nebo platu požaduje; těmito údaji se rozumí jméno a příjmení, rodné číslo nebo datum narození, není-li přiděleno rodné číslo,

d) výše náhrady mzdy nebo platu za každého zaměstnance, kterému zaměstnavatel tuto náhradu mzdy nebo platu poskytl,

e) kalendářní dny, za které byla zaměstnanci poskytnuta náhrada mzdy nebo platu, jejíž úhradu zaměstnavatel požaduje,

f) číslo účtu zaměstnavatele, na který má být úhrada náhrady mzdy nebo platu poukázána podle § 123l odst. 2.