a) text „místní referendum“, název obce a případně její části, v níž se referendum koná, a označení hlasovacího okrsku, pokud byl vytvořen,

b) den konání referenda,

c) otázka položená k rozhodnutí referendem,

d) v levé polovině lístku „ano“; v pravé polovině „ne“,

e) razítko obecního úřadu stejné barvy otištěné na stejném místě u všech hlasovacích lístků,

f) hlasuje-li se o více otázkách zároveň, před každou otázkou číslo, počínaje jedničkou, a u každé otázky slova „ano“, „ne“.