ROZSAH POTŘEBNÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Diagnostická a léčebná péče
Prevence
Doprava a náhrada cestovních nákladů

(1) Má-li ošetřující lékař pochybnosti o tom, zda se jedná o zdravotní výkon spadající do potřebné zdravotní péče, nebo potřebuje-li nutně vzhledem ke stupni postižení zdravotního stavu pojištěnce provést výkon nad tento rámec, vyžádá si před jeho provedením konzultaci revizního lékaře zdravotní pojišťovny, kterou si pojištěnec zvolil (dále jen „revizní lékař“). Pokud je pojištěnci vzhledem ke stupni postižení jeho zdravotního stavu proveden neodkladný zdravotní výkon nad rámec potřebné zdravotní péče, oznámí tuto skutečnost ošetřující lékař po provedení výkonu reviznímu lékaři. Revizní lékař posoudí odůvodněnost takového zdravotního výkonu. Zdravotní výkon uznaný revizním lékařem za potřebný uhradí zdravotní pojišťovna ve výši nákladů spojených s jeho provedením. Zdravotní výkon, který nebyl revizním lékařem uznán za potřebný, zdravotní pojišťovna nehradí; v takovém případě nese náklady zdravotního výkonu zdravotnické zařízení ošetřujícího lékaře.

(2) Ustanovení odstavce 1 se vztahuje i na případy týkající se provedení nutného a neodkladného výkonu, který není obsažen v seznamu výkonů, ale je podle ošetřujícího lékaře v zájmu zdraví pojištěnce.

(3) Ošetřujícím lékařem podle odstavců 1 a 2 je lékař, který má pojištěnce v péči.

(1) V rámci poskytování potřebné zdravotní péče se u pojištěnců provádějí vždy jedenkrát za dva roky preventivní prohlídky, není-li dále stanoveno jinak. Preventivní prohlídku provádí zvolený praktický lékař, není-li ze zdravotnické dokumentace pojištěnce zřejmé, že prohlídka byla provedena nebo že pojištěnec byl v uplynulých dvou letech v požadovaném rozsahu vyšetřen.

(2) U dětí a dorostu se provádí preventivní prohlídka:

a) v prvém roce života devětkrát do roka, z toho minimálně šestkrát v prvém půlroce života a z toho minimálně třikrát v prvních třech měsících života, pokud jim není poskytována dispenzární péče podle § 6 odst. 1 písm. a),

b) v 18 měsících věku,

c) ve 3, 5, 7, 9, 11 a 13 letech,

d) při ukončení povinné školní docházky nebo v 15 letech.

(3) U žáků a studentů se provádí preventivní prohlídka:

a) při vstupu na střední školu, pokud nebyla provedena během posledního roku podle odstavce 2 písm. d), dále jedenkrát za dva roky a při ukončení studia na střední škole;

b) při vstupu na vysokou školu, dále jedenkrát za dva roky a při ukončení studia na vysoké škole.

(4) V oboru stomatologie se provádí preventivní prohlídka:

a) u dětí a dorostu ve věku do 18 let dvakrát ročně,

b) u těhotných žen dvakrát v průběhu těhotenství,

c) u dospělých jedenkrát ročně.

(5) V oboru gynekologie se provádí preventivní prohlídka jedenkrát ročně.

(1) Potřebná zdravotní péče zahrnuje též vyšetření a prohlídky prováděné v rámci opatření proti přenosným nemocem.²) Prohlídky pojištěnců vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné prováděné v souvislosti s vydáváním zdravotního průkazu se do potřebné zdravotní péče nezahrnují.

(2) Potřebná zdravotní péče zahrnuje rovněž:

a) stanovená očkování³) prováděná pracovišti léčebné péče,

b) poskytnutí očkovacích látek proti vzteklině, proti tetanu při poraněních a nehojících se ranách, proti tuberkulóze a testování s použitím tuberkulinového testu,

c) odběry materiálů prováděné v zařízeních léčebné péče na mikrobiologické, imunologické a parazitologické vyšetření pro klinické účely a v souvislosti s výskytem nákaz,

d) vyšetření materiálů uvedených pod písmenem c) laboratořemi smluvních zdravotnických zařízení,

e) diagnostiku HIV a HBsAg u dárců krve, orgánů a spermatu a diagnostiku HIV prováděnou v zařízeních léčebné péče v případech, kdy si to vyšetřovaný pojištěnec vyžádal, s výjimkou:

1. anonymních vyšetření,

2. vyšetření při soukromých a pracovních cestách do zahraničí.

(3) Potřebná zdravotní péče nezahrnuje:

a) očkování prováděná zařízeními hygienické služby,

b) poskytnutí očkovacích látek s výjimkou uvedenou v odstavci 2 písm. b),

c) odběry materiálů prováděné zařízeními hygienické služby a jejich vyšetření,

d) diagnostiku HIV včetně vyšetření prováděných v zařízeních hygienické služby na žádost pojištěnce včetně anonymních vyšetření.

(1) V rámci potřebné zdravotní péče se dispenzární péče poskytuje pojištěncům zdravým, ohroženým a nemocným v těchto skupinách:

a) dětem do jednoho roku,

b) vybraným dětem od jednoho roku věku chronicky nemocným a ohroženým poruchami zdravotního stavu, a to i v důsledku nepříznivého rodinného nebo jiného společenského prostředí,

c) vybraným mladistvým,

d) těhotným ženám ode dne zjištění těhotenství,

e) ženám, které používají hormonální a nitroděložní antikoncepci,

f) pojištěncům ohroženým nebo trpícím závažnými onemocněními.

(2) Výběr pojištěnců do dispenzární péče provádějí ošetřující lékaři.

(3) Podmínky a rozsah dispenzární péče stanoví zvláštní předpisy.⁴)

(1) Jednotlivá léčiva a prostředky zdravotnické techniky (dále jen „léčiva a prostředky“) včetně výše cenového limitu a způsobu jejich úhrady zdravotní pojišťovnou jsou uvedeny v seznamu léčiv a prostředků.⁶)

(2) Zdravotní pojišťovna hradí léčiva a prostředky předepsané nebo poskytnuté smluvními zdravotnickými zařízeními podle zvláštních předpisů.¹⁵)

(1) Doprava se poskytuje na území České republiky pojištěnci, jestliže podle vyjádření ošetřujícího lékaře jeho zdravotní stav vyžaduje, aby byl dopraven do zdravotnického zařízení, přemístěn do jiného zařízení nebo dopraven nazpět do místa pobytu v době onemocnění, popřípadě do místa trvalého nebo přechodného pobytu. To platí též pro případ propuštění dítěte v kojeneckém věku z ústavní péče. Zdravotní pojišťovna uhradí i náklady poskytnuté jiným dopravcem než smluvní dopravní službou do výše stanovené seznamem výkonů.

(2) Dopravu do zdravotnického zařízení, mezi zdravotnickými zařízeními, mezi zdravotnickými zařízeními a zařízeními sociální péče hradí zdravotní pojišťovna ve výši odpovídající vzdálenosti nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení, které je schopno potřebnou zdravotní péči poskytnout.

(3) Dopravu ze zdravotnického zařízení hradí zdravotní pojišťovna ve výši odpovídající vzdálenosti nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení, které je schopno poskytnout potřebnou zdravotní péči, do místa trvalého pobytu. Pokud k onemocnění došlo v místě přechodného pobytu, je doprava zpět ze zdravotnického zařízení hrazena do vzdálenějšího trvalého bydliště jen tehdy, pokud to podle vyjádření ošetřujícího lékaře nezbytně vyžaduje zdravotní stav pojištěnce.

(4) Doprava pojištěnců na infekční oddělení se provádí vozidly k tomu určenými; tato doprava je součástí potřebné zdravotní péče.

(5) Potřebná zdravotní péče zahrnuje i dopravu speciálními sanitními vozidly odpovídajícími požadavkům stanoveným ministerstvem zdravotnictví České republiky, pokud byla doporučena ošetřujícím lékařem nebo v neodkladných případech ošetřujícím lékařem dodatečně schválena.

(6) V mimořádných případech indikovaných lékařem na základě zdravotního stavu pojištěnce hradí zdravotní pojišťovna i nezbytnou leteckou dopravu. Tato doprava musí být předem schválena revizním lékařem.

(1) Vyžaduje-li to nezbytně zdravotní stav pojištěnce, hradí se mu na základě potvrzení ošetřujícího lékaře nezbytné cestovní náklady do nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení s výjimkou nákladů místní dopravy. Náklady se hradí ve výši odpovídající dopravě osobním vlakem 2. třídy nebo autobusem; náklady na dopravu rychlíkem se uhradí při vzdálenosti nad 100 km a v případech, kdy použití rychlíku umožní nástup cesty po 6. hodině nebo její ukončení před 24. hodinou. Pokud je to ekonomicky výhodnější, uhradí zdravotní pojišťovna i náklady letecké dopravy.

(2) Na základě doporučení ošetřujícího lékaře se hradí v rozsahu uvedeném v odstavci 1 náklady na dopravu průvodce, pokud je s ohledem na zdravotní stav nebo věk pojištěnce doprovod nezbytný.

(3) Náklady jsou hrazeny na základě předložených dokladů. Vyžaduje-li to zdravotní stav pojištěnce, může ošetřující lékař povolit dopravu soukromým automobilem, nájemním vozidlem nebo vozidlem taxislužby. Tato doprava musí být předem schválena revizním lékařem. V takovém případě se hradí náklady za ujeté kilometry ve výši paušálu stanoveného zdravotní pojišťovnou.

(4) Při komplexní lázeňské péči [(§ 27 odst. 3 písm. a)], která je poskytována podle doporučení lékaře jako nezbytná součást léčebného procesu, hradí zdravotní pojišťovna náhradu cestovních nákladů. Vyžaduje-li to věk nebo zdravotní stav pojištěnce, uhradí zdravotní pojišťovna též náklady na dopravu průvodce.

(5) Indikovanou přepravu lékaře a ostatních zdravotnických pracovníků za pojištěncem hradí zdravotní pojišťovna podle seznamu výkonů.

(6) V indikovaných případech může povolit úhradu nad rámec předchozích ustanovení revizní lékař, pokud je indikace podložena příslušnými odbornými nálezy.

a) akutní zdravotní péči poskytovanou mimo ordinační hodiny praktických a zubních lékařů lékařskou službou první pomoci, popř. praktickými a zubními lékaři pro jimi registrované pojištěnce,

b) lékárenskou péči poskytovanou pohotovostní službou lékáren,

c) výkony provedené zdravotnickou záchrannou službou¹⁶) při poskytování odborné přednemocniční neodkladné péče.