k vyhlášce č. 104/1997 Sb.
VZOR
INFORMAČNÍ FORMULÁŘ
Informace vztahující se k porušení povinností při užití pozemní komunikace na území České republiky
V souladu s § 43d zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, se s ohledem na vydání příkazu nebo oznámení zahájení řízení o přestupku podle § 42a odst. 2, § 42a odst. 3 nebo § 42b odst. 2 písm. a) až e) tohoto zákona zasílá tato informace, která je přílohou příkazu nebo oznámení.
Označení celního úřadu (včetně kontaktních údajů):
Spisová značka:
Číslo jednací:
Datum vyhotovení:
Osoba podezřelá ze spáchání přestupku
Jméno, popřípadě jména, a příjmení nebo obchodní firma nebo název osoby podezřelé ze spáchání přestupku:
Adresa bydliště nebo sídla osoby podezřelé ze spáchání přestupku:
Popis skutku
Místo spáchání přestupku:
Čas spáchání přestupku:
Způsob spáchání:
Registrační značka vozidla:
Členský stát registrace vozidla:
Druh, typ, označení nebo číslo automatizovaného technického prostředku, pokud jím byl skutek zjištěn:
Tovární značka a typ vozidla:
Skutková podstata přestupku včetně označení příslušného ustanovení zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů:
Za spáchání tohoto přestupku lze uložit pokutu až do výše:
Informace o splatnosti pokuty a platebních podmínkách uvedených v příkazu**:
Vymezení správního trestu, který je příkazem ukládán*:
Poučení: Proti tomuto příkazu lze podat odpor do 8 dnů ode dne jeho oznámení (doručení) u výše označeného celního úřadu.*
* Byl-li příkaz vydán
** Je-li příkazem uložena pokuta