(1) Dotazník se skládá z části I - VŠEOBECNÉ ÚDAJE a částí II a III - ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU. Občan vyplňuje část I a v částech II a III bod A - Anamnéza, ošetřující lékař vyplňuje v částech II a III bod B - Objektivní nález.

(2) Vzor dotazníku je v příloze č. 1.