(3) Žádost o státní příspěvek musí obsahovat

a) název zřizovatele zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, jeho adresu, identifikační číslo, datum právní moci rozhodnutí o pověření k výkonu sociálně-právní ochrany s uvedením orgánu, který rozhodnutí vydal,

b) název a adresu zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, v němž jsou umístěny děti, jejichž pobyt a péče o ně zakládá nárok na státní příspěvek,

c) číslo účtu nebo účtů, na které se státní příspěvek vyplácí,

d) seznam dětí v zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, které zakládají zřizovateli nárok na státní příspěvek; seznam musí obsahovat jméno a příjmení dítěte, datum jeho narození, místo trvalého pobytu, datum přijetí a datum ukončení pobytu v zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, byl-li pobyt ukončen, a jméno, příjmení a adresu zákonného zástupce dítěte nebo jiné osoby odpovědné za výchovu dítěte,

e) doklad prokazující, že dítě je v zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc umístěno na základě rozhodnutí soudu nebo na základě smlouvy o poskytování ochrany a pomoci a rozhodnutí o vydání souhlasu podle § 16b.