a) označení Úřadu, který osvědčení o bezpečném obsazení lodě posádkou vydal,

b) údaje uvedené v § 8 odst. 1 písm. a), c) a d) zákona,

c) údaje uvedené v § 11 odst. 2 písm. a) až s),

d) rejstříkové číslo lodě,

e) název rejstříkového přístavu lodě,

f) údaje o počtech členů posádky lodě v jednotlivých funkcích,

g) dobu platnosti osvědčení o bezpečném obsazení lodě posádkou,

h) místo a datum vydání osvědčení o bezpečném obsazení lodě posádkou,

i) razítko Úřadu a jméno, příjmení a podpis osoby oprávněné k vydání osvědčení o bezpečném obsazení lodě posádkou.