a) označení Úřadu, který mezinárodní výměrný list vydal,

b) údaje uvedené v § 8 odst. 1 písm. a) a d) zákona,

c) údaje uvedené v § 11 odst. 2 písm. a), c), e), g) a h),

d) název rejstříkového přístavu lodě,

e) místo a datum vydání mezinárodního výměrného listu,

f) razítko Úřadu a jméno, příjmení a podpis osoby oprávněné k vydání mezinárodního výměrného listu.