(4) Žádost podle odstavce 2 musí mít písemnou formu a musí v ní být uvedeno

a) jméno a příjmení žadatele,

b) adresa obvyklého bydliště žadatele na území České republiky nebo místo studia,

c) datum a místo narození a rodné číslo žadatele, pokud mu bylo přiděleno,

d) datum nabytí právní moci rozhodnutí o odnětí řidičského oprávnění pro ztrátu zdravotní způsobilosti,

e) skupina vozidel, pro kterou se žádá o vrácení řidičského oprávnění.