k vyhlášce č. 457/2000 Sb.
Rámcová smlouva pro zdravotnická zařízení lékárenské péče a zdravotní pojišťovny

Část první
Obecná ustanovení

(1) Rámcová smlouva stanoví podmínky, za nichž se uzavírají smlouvy mezi zdravotnickými zařízeními¹) a zdravotními pojišťovnami²) (dále jen „pojišťovny“), a to za účelem zajištění věcného plnění při poskytování a úhradě zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění (dále jen „hrazená zdravotní péče“).

(2) Právní vztahy upravené ve smlouvě o poskytování a úhradě léčiv a zdravotnických prostředků (dále jen „smlouva“) uzavírané mezi jednotlivými pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními lékárenské péče se nesmí odchýlit od ustanovení rámcové smlouvy podle této vyhlášky, pokud to rámcová smlouva sama neumožňuje. K zajištění vytváření jednotných podmínek při shodném, či srovnatelném plnění, v souladu se zvláštním právním předpisem³), se na vypracování textu smlouvy podílejí zástupci pojišťoven a zástupci zdravotnických zařízení lékárenské péče, zmocnění k zastupování v této věci.

Část druhá
Smlouvy
Doba účinnosti, způsob a důvody ukončení smlouvy

(1) Závazkové vztahy mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením se řídí písemnou smlouvou uzavřenou podle této rámcové smlouvy, právních předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a poskytování zdravotní péče, obchodního nebo občanského zákoníku a dalších právních předpisů.

(2) Základní podmínky pro uzavření smlouvy:

a) oprávnění k provozování zařízení lékárenské péče,

b) akceptace dohodnutého postupu pro pořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s Metodikou pro pořizování a předávání dokladů (dále jen „metodika“) a Pravidly pro vyhodnocování dokladů (dále jen „pravidla“) a jednotného datového rozhraní vytvářenými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou v součinnosti se zástupci pojišťoven a zástupci poskytovatelů zdravotní péče a vydávanými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou.

(3) Smlouva obsahuje:

a) práva a povinnosti smluvních stran,

b) způsob provádění úhrady poskytovaných léčiv a zdravotnických prostředků,

c) způsob kontroly podmínek zachování kvality poskytovaných léčiv a zdravotnických prostředků a správnosti účtovaných částek,

d) rozsah a způsob vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy,

e) ustanovení o dohodnuté metodice, pravidlech a datovém rozhraní platných v době uzavření smlouvy,

f) způsob seznámení zdravotnického zařízení se změnami metodiky, pravidel a datového rozhraní, včetně způsobu předávání těchto změn,

g) ustanovení o řešení rozporů ve smírčím jednání, popřípadě ustanovení o použití rozhodčího řízení při neúspěchu smírčího jednání,

h) dobu účinnosti smlouvy, způsob a důvody jejího ukončení.

(4) Smlouva může obsahovat i další ujednání, pokud jsou v souladu s touto rámcovou smlouvou a právními předpisy.

(1) Smluvní strany:

a) dodržují při vykazování a úhradě hrazených léčiv a zdravotnických prostředků dohodnutou metodiku, pravidla a datové rozhraní,

b) zaváží své zaměstnance, s ohledem na ochranu práv pojištěnců a zájmů zařízení lékárenské péče i pojišťovny, k zachování povinné mlčenlivosti o skutečnostech, o nichž se dozvěděli při výkonu své funkce nebo zaměstnání anebo při zpracování údajů z informačního systému na základě smlouvy, popřípadě v souvislosti s nimi.

(2) Zařízení lékárenské péče:

a) poskytuje hrazená léčiva a zdravotnické prostředky v souladu s právními předpisy a smlouvou,

b) odpovídá za to, že jeho pracovníci, tj. farmaceuti a farmaceutičtí laboranti, kteří budou pojištěncům poskytovat hrazená léčiva a zdravotnické prostředky, splňují požadavky odborné způsobilosti stanovené právními předpisy pro poskytování této zdravotní péče,

c) zabezpečuje při zacházení s léčivy a zdravotnickými prostředky podmínky pro zachování jakosti, účinnosti a bezpečnosti léčiv a zdravotnických prostředků pro pojištěnce a podmínky jejich výdeje v souladu se zvláštním právním předpisem⁴),

d) odpovídá při přípravě léčivých přípravků za jejich jakost a bezpečnost přípravy pro pojištěnce,

e) disponuje sortimentem hrazených léčiv a zdravotnických prostředků dostupným v České republice v rozsahu obvykle předepisovaném lékaři v příslušném regionu, který umožní uspokojit pojištěnce zpravidla po uplatnění receptu (poukazu) bez zbytečných nároků na jejich finanční spoluúčast; při své činnosti postupuje účelně a hospodárně. Za tím účelem zabezpečí v uvedeném rozsahu léčiva a zdravotnické prostředky tak, aby měla k dispozici plně hrazené i cenově nejméně náročné výrobky,

f) plní povinnost nahrazení léčivého přípravku v případech stanovených v § 32 zákona č. 48/1997 Sb.; v případě náhrady léčivého přípravku postupuje podle zvláštního právního předpisu⁵), při dodržení co nejvyšší hospodárnosti této náhrady,

g) nebude od pojištěnce vybírat, pokud to nevyplývá z právních předpisů, žádnou finanční úhradu za poskytnutá léčiva a zdravotnické prostředky hrazená pojišťovnou.

(3) Pojišťovna:

a) uhradí zařízení lékárenské péče hrazená léčiva a zdravotnické prostředky poskytnutá jejím pojištěncům v souladu s příslušnými právními předpisy a smlouvou,

b) dohledá na žádost zařízení lékárenské péče bez zbytečného prodlení příslušnost pojištěnce k pojišťovně, pokud je jí známa,

c) nebude vyžadovat zvýhodňování svých pojištěnců na úkor pojištěnců ostatních pojišťoven, nebo ostatních poskytovatelů hrazené zdravotní péče,

d) poskytuje zařízení lékárenské péče k zajištění jednotných podmínek dohodnutou metodiku, pravidla, datové rozhraní a příslušné číselníky vydávané Všeobecnou zdravotní pojišťovnou k vykazování a výpočtu úhrady hrazené zdravotní péče,

e) seznámí zařízení lékárenské péče s dohodnutými změnami metodiky, pravidel a se změnami číselníků alespoň jeden měsíc a se změnou datového rozhraní alespoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich platnosti. V případě změny právních předpisů, která neumožní tuto lhůtu dodržet, může být uvedená lhůta adekvátně zkrácena.

(1) Léčivé přípravky ve smyslu zvláštního právního předpisu⁶) a zdravotnické prostředky podle zvláštního právního předpisu⁷) pojišťovna hradí podle příslušných právních předpisů nebo podle platných cenových předpisů vydaných Ministerstvem financí.

(2) Zařízení lékárenské péče pro uplatnění nároků na úhradu vydaných hrazených léčiv a zdravotnických prostředků předává pojišťovně dvakrát měsíčně recepty a poukazy na zdravotnické prostředky v dávkách spolu s vyúčtováním fakturou s přílohami. Faktura obsahuje náležitosti účetního dokladu⁸). Náležitosti přílohy jsou obsaženy v metodice nebo se v souladu s metodikou uvádějí ve smlouvě. V případě, že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu⁸) a příloha neobsahuje náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má pojišťovna právo ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zařízení lékárenské péče k doplnění, případně k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.

(3) Individuální doklady (recepty obsahující náležitosti stanovené zvláštním právním předpisem⁹)a poukazy na zdravotnické prostředky obsahující náležitosti stanovené zvláštním právním předpisem¹⁰) za hrazená léčiva a zdravotnické prostředky poskytnuté pojištěncům předává zařízení lékárenské péče pojišťovně spolu s vyúčtováním v termínu a způsobem dohodnutým v metodice a datovém rozhraní a dohodnutým ve smlouvě (na magnetických nosičích dat nebo na papírových dokladech nebo jiným sjednaným způsobem).

(4) Pojišťovna provede za své pojištěnce úhradu léčiv a zdravotnických prostředků. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo pojišťovny k provádění následné kontroly proplacených vyúčtování v rozsahu a za podmínek stanovených příslušnými právními předpisy a smlouvou. Má-li pojišťovna uzavřenou smlouvu o finančním vypořádání plateb za zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s jinou zdravotní pojišťovnou, pak recept nebo poukaz na zdravotnický prostředek, ve kterém vystavující zdravotnické zařízení nesprávně vyznačilo příslušnost pojištěnce k pojišťovně, nevrátí zařízení lékárenské péče, nýbrž ho uhradí a přeúčtuje příslušné pojišťovně.

(5) Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým zařízením lékárenské péče dodatečně, tj. po úhradě a zdravotnické zařízení lékárenské péče do 10 pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky nebo nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení lékárenské péče o příslušnou částku, případně o smluvní pokutu dohodnutou ve smlouvě, úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní péče předložené v následujícím zúčtovacím období.

(6) Pokud pojišťovna při kontrole zjistí chyby v připojených dokladech způsobené zařízením lékárenské péče nebo zanedbáním povinností zařízení lékárenské péče, chybný doklad vyřadí. V záznamu o vyřazených dokladech označí důvod vyřazení dokladu a výši částky, o kterou sníží úhradu částky vyúčtované zařízením lékárenské péče. Opravené doklady může zařízení lékárenské péče vyúčtovat v následujícím termínu spolu s dalším předávaným vyúčtováním. Bezdůvodně vyřazené doklady pojišťovna uhradí, popřípadě zaplatí zařízením lékárenské péče uplatněnou sankci.

(7) Úhrada vyúčtovaných poskytnutých hrazených léčiv a zdravotnických prostředků, při dodržení podmínek dohodnutých ve smlouvě, bude provedena při předání vyúčtování pojišťovně na magnetickém mediu a jeho následné revizi pojišťovnou prostřednictvím informačního systému do 20 kalendářních dnů a při předání vyúčtování pojišťovně na papírových dokladech a jeho následné revizi pojišťovnou prostřednictvím informačního systému do 40 kalendářních dnů ode dne doručení faktury pojišťovně, nedohodnou-li se smluvní strany jinak.

(1) Pojišťovna provádí v souladu s § 42 zákona č. 48/1997 Sb. a smlouvou kontrolu výdeje a účtování hrazených léčiv a zdravotnických prostředků v jejich objemu a zachování podmínek kvality, včetně dodržování cen, a to prostřednictvím svého informačního systému, revizních lékařů a dalších odborných pracovníků ve zdravotnictví, způsobilých k revizní činnosti (dále jen "odborní pracovníci"). Revizním lékařem se rozumí i revizní lékárník.

(2) Zařízení lékárenské péče poskytne pojišťovně při výkonu kontroly nezbytnou součinnost, zejména předkládá požadované doklady, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení. Umožní revizním lékařům a odborným pracovníkům pojišťovny, zpravidla po předchozím projednání, vstup do svého objektu a nahlížení do dokumentace bezprostředně související s prováděnou kontrolou vyúčtovaných léčiv a zdravotnických prostředků.

(3) Revizní zprávu, obsahující závěry kontroly, pojišťovna zpracuje a předá zařízení lékárenské péče do 15 kalendářních dnů po ukončení kontroly; pokud nebude možno z objektivních důvodů tuto lhůtu dodržet, oznámí pojišťovna tuto skutečnost zařízení lékárenské péče. Kontrola bude ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího zahájení. V případě kontroly přímo v zařízení lékárenské péče bude na místě zpracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a stanoviska zařízení lékárenské péče.

(4) Zařízení lékárenské péče je oprávněno do 15 kalendářních dnů od převzetí závěru kontroly podat pojišťovně písemně zdůvodněné námitky. K námitkám sdělí pojišťovna stanovisko do 30 kalendářních dnů od jejich doručení. Pokud nebude možno z objektivních důvodů tyto lhůty dodržet, prodlouží se příslušná lhůta na žádost smluvní strany až na dvojnásobek. Ve stanovené lhůtě pojišťovna sdělí zařízení lékárenské péče, zda potvrzuje nebo mění závěry kontroly. Podání námitek nemá z hlediska finančních nároků pojišťovny vůči zařízení lékárenské péče odkladný účinek. Tím není dotčeno právo zařízení lékárenské péče uplatnit svůj nesouhlas s rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení.

(5) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost (např. vydání nepředepsaného, případně nesprávně nahrazeného léčiva nebo zdravotnického prostředku nebo vyúčtování veřejným zdravotním pojištěním nehrazeného léčiva nebo zdravotnického prostředku nebo nesprávnost vyúčtování hrazených léčiv a zdravotnických prostředků, pojišťovna podle § 42 odstavce 3 zákona č. 48/1997 Sb. takovou péči neuhradí a je oprávněna postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. V případě, že se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné, uhradí pojišťovna zařízení lékárenské péče částku, o kterou na základě kontroly neoprávněně snížila úhradu poskytnutých hrazených léčiv a zdravotnických prostředků. Zařízení lékárenské péče je oprávněno postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě.

(1) Smluvní strany si mohou pro neplnění smluvních povinností a porušení smlouvy podle odstavce 2 sjednat povinnost uhradit smluvní pokutu a její výši.

(2) Za porušení smlouvy se považují případy, kdy

a) smluvní strana

1. uvede nepravdivé, neúplné či zkreslující údaje při uzavírání smlouvy, nebo při jejím plnění,

2. nedodrží ustanovení smlouvy, s následkem prokazatelně neúčelného vynaložení prostředků veřejného zdravotního pojištění,

3. neposkytne informace sjednané ve smlouvě,

b) zařízení lékárenské péče prokazatelně neoprávněně účtuje léčiva a zdravotnické prostředky,

c) pojišťovna

1. prokazatelně neodůvodněně sníží nebo odmítne úhradu oprávněně vyúčtovaných léčiv a zdravotnických prostředků,

2. provádí úhradu oprávněně vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní péče s prodlením.

(3) Uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovaná a uhrazená léčiva a zdravotnické prostředky.

a) zařízení lékárenské péče přes písemné upozornění

1. požaduje v rozporu s právními předpisy od pojištěnců finanční úhradu za léčiva a zdravotnické prostředky hrazená pojišťovnou,

2. opakovaně nedodrží sjednanou lhůtu k vrácení částky uhrazené pojišťovnou za neoprávněně či nesprávně vyúčtovaná léčiva a zdravotnické prostředky,

b) pojišťovna přes písemné upozornění opakovaně

1. nedodrží lhůty splatnosti dohodnuté ve smlouvě,

2. poskytne třetí straně o zařízení lékárenské péče údaje nad rámec právních předpisů nebo smlouvy.

a) smluvní strana

1. uvedla při uzavření smlouvy druhou smluvní stranu v omyl,

2. ve smluvních vztazích hrubým způsobem porušila závažnou povinnost uloženou jí příslušným právním předpisem nebo smlouvou,

3. vstoupí do likvidace nebo na ni soud prohlásí konkurz,

b) zařízení lékárenské péče přes písemné upozornění

1. prokazatelně opakovaně neoprávněně účtuje léčiva a zdravotnické prostředky,

2. neposkytuje nezbytnou součinnost k výkonu kontrolní činnosti prováděné pojišťovnou v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb.,

c) pojišťovna přes písemné upozornění opakovaně

1. prokazatelně neoprávněně nehradí zařízení lékárenské péče poskytnutá hrazená léčiva a zdravotnické prostředky v dohodnutých lhůtách,

2. překračuje rozsah kontrolní činnosti stanovený zákonem č. 48/1997 Sb.

a) písemnou dohodou smluvních stran, a to za podmínek a ve lhůtě uvedené v této dohodě, nebo

b) stanoví-li tak zákon.

(1) Smluvní strany

a) používají v souladu s metodikou pro jednoznačnou identifikaci zařízení lékárenské péče identifikační číslo zařízení,

b) sdělují si údaje nutné ke kontrole plnění smlouvy.

(2) Zařízení lékárenské péče oznámí neprodleně, nejpozději do 30 kalendářních dnů druhé smluvní straně skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění smlouvy, např. vznik závad na výpočetním systému.

(1) Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran. Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve smírčím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení podle zvláštního právního předpisu¹¹).

(2) Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Účastníkem smírčího jednání je smluvní strana, která podala návrh na projednání sporu, smluvní strana, které je návrh na projednání sporu adresován, zástupce smluvních zařízení lékárenské péče a zástupce pojišťovny. K projednání sporu si každá smluvní strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se ukončí zápisem, obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn s uvedením stanovisek obou stran.