Příloha 1 · 487/2000 Sb.

k nařízení vlády č. 487/2000 Sb.
Postup výpočtu úhrady, paušální sazby, výše hodnoty bodu a podmínky úhrady podle § 2 odst. 1 písm. a) a b)

A) Postup při stanovení úhrady paušální sazbou:

1. Úhrada zdravotní péče poskytované lůžkovými zařízeními zahrnuje:
Pokud některý z uvedených druhů zdravotní péče lůžkové zařízení neposkytuje, pak není součástí úhrady.

a) úhradu akutní lůžkové péče vykazované na hospitalizačních účtech, včetně příslušných výkonů komplementu (dále jen „hospitalizační úhrada“),

b) úhradu ambulantní péče vykazované na ambulantních účtech, včetně příslušných výkonů komplementu (dále jen „ambulantní úhrada“),

c) úhradu výkonů zdravotní dopravy (dále jen „dopravní úhrada“),

d) úhradu jiných výkonů zdravotní péče, pokud je lůžkové zařízení poskytuje, výkony komplementu pro jiná zdravotnická zařízení, popřípadě další nasmlouvané výkony (dále jen „jiná úhrada“).

2. Postup stanovení paušální sazby pro 1. pololetí 2001:
Paušální sazba se počítá pro jednotlivé druhy zdravotní péče uvedené v bodu 1 písm. a) až d) z objemu výkonů za 1. pololetí 2000, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.ledna 2000 do 30. listopadu 2000, takto:
Celkový objem výkonů (body a zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál) se vydělí počtem unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla v lůžkovém zařízení poskytnuta zdravotní péče. Unikátním ošetřeným pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec, bez ohledu na to, kolikrát lůžkové zařízení vykázalo na tohoto pojištěnce ve stanoveném časovém období zdravotní péči. Výkony a unikátní ošetření pojištěnci se počítají odděleně pro každý druh úhrady podle bodu 1 písm. a) až d).
Paušální sazba zahrnuje:

a) počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce,

b) paušální sazbu za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál, na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce, v Kč.

2.1 Paušální sazba hospitalizační
$P H B = \frac{\sum B H}{\sum U H} P H Z = \frac{\sum Z H}{\sum U H}$
kde:
PHB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2000
BH = počet bodů za všechny hospitalizace, včetně bodů za kategorii pacienta, za 1. pololetí 2000 daného lůžkového zařízení, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.ledna 2000 do 30. listopadu 2000, kromě bodů:
PHZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 hospitalizovaným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby hospitalizační nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000 na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZH = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 hospitalizovaným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby hospitalizační nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.ledna 2000 do 30. listopadu 2000.
UH = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli v 1. pololetí 2000 hospitalizováni a jim poskytnuté zdravotní výkony byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.ledna 2000 do 30. listopadu 2000.

a) za zdravotní výkony hrazené nad rámec paušální sazby hospitalizační nebo zahrnuté do jiné paušální sazby, vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté při hospitalizaci v odbornostech, které již nejsou pro 1.pololetí 2001 nasmlouvány,

b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté při hospitalizaci v odbornostech, které již nejsou pro 1. pololetí 2001 nasmlouvány.

2.2 Paušální sazba ambulantní
$P A B = \frac{\sum B A}{\sum U A} P A Z = \frac{\sum Z A}{\sum U A}$
kde:
PAB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2000.
BA = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony v ambulancích, za 1. pololetí 2000, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000, kromě bodů:
PAZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000 na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZA = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000.
UA = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli v 1. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeni a jim poskytnuté zdravotní výkony, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000.

a) za zdravotní výkony hrazené nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,

b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté v ambulancích v odbornostech, které již nejsou pro 1.pololetí 2001 nasmlouvány.

2.3 Paušální sazba za zdravotní dopravu
$P D B = \frac{\sum B D}{\sum U D} P D Z = \frac{\sum Z D}{\sum U D}$
kde:
PDB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2000
BD = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony ve zdravotní dopravě v 1. pololetí 2000 daného lůžkového zařízení, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.ledna 2000 do 30.listopadu 2000, kromě bodů:
PDZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000 na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZD = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1.ledna 2000 do 30. listopadu 2000.
UD = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli v 1. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě přepraveni, případně ošetřeni a jim poskytnuté zdravotní výkony byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30.listopadu 2000.

a) za zdravotní výkony hrazené nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,

b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté při zdravotní dopravě v odbornostech, které již nejsou pro 1.pololetí 2001 nasmlouvány.

2.4 Paušální sazba za jiné zdravotní výkony
$P J B = \frac{\sum B J}{\sum U J} P J Z = \frac{\sum Z J}{\sum U J}$
kde:
PJB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2000
BJ = počet bodů za všechny jiné poskytnuté zdravotní výkony v 1. pololetí 2000 daného lůžkového zařízení, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000, kromě bodů:
PJZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 při jiných zdravotních výkonech ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby za jiné zdravotní výkony nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000 na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZJ = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 při jiných zdravotních výkonech ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby za jiné zdravotní výkony nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000.
UJ = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kterým byly v 1. pololetí 2000 poskytnuty jiné zdravotní výkony, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30.listopadu 2000.

a) za zdravotní výkony hrazené nad rámec paušální sazby za jiné zdravotní výkony nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,

b) za vykázané a uznané jiné zdravotní výkony poskytnuté v odbornostech, které již nejsou pro 1.pololetí 2001 nasmlouvány.

3. Stanovení výše paušální úhrady za 1 bod
Pro 1. pololetí 2001 se stanoví výše paušální úhrady za 1 bod pro konkrétní lůžkové zařízení. Vychází se z individuální výše úhrady za 1 bod v 1. pololetí 2000, která se upravuje o diferencovaný nárůst úhrady ve 3 pásmech (podle bodu 3.2).

3.1 Individuální výše úhrady za 1 bod (IVCB) za 1. pololetí 2000 představuje podíl celkové úhrady bez zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu na 1 bod. Stanoví se podle následujícího vzorce:
${I V C B}_{1 . p o l . 2000} = \frac{\sum {Ú H R A D A}_{1 . p o l . 2000} - Z_{1 . p o l . 2000}}{\sum {B O D Y}_{1 p o l . 2000}}$
kde:
ÚHRADA_1.pol.2000 = úhrada za veškeré poskytnuté zdravotní výkony, včetně kategorie pacienta, poskytnuté daným lůžkovým zařízením v 1. pololetí 2000, které byly vykázány a uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000, do této úhrady se nezapočítávají zdravotní výkony, které jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby.
Z_1.pol.2000 = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, hrazených nad rámec paušální sazby, poskytnutých v 1. pololetí 2000, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000.
BODY_1.pol.2000= počet bodů za zdravotní výkony, dopravní výkony a za kategorii pacienta poskytnuté daným lůžkovým zařízením v 1. pololetí 2000, které byly lůžkovým zařízením vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000.

3.2 Paušální úhrada za 1 bod se pro 1. pololetí 2001 (VCB) skládá z individuální výše úhrady za 1 bod, zjištěné za 1. pololetí 2000. Stanoví se následovně:
Paušální úhrada za 1 bod musí být zvýšena v případech uvedených v § 2 odst. 6 tohoto nařízení vlády.

a) jestliže vypočtená IVCB je nižší než 0,89 Kč, pak VCB pro 1. pololetí 2001 činí 0,89 Kč,

b) jestliže vypočtená IVCB je rovna 0,89 Kč nebo nižší nebo rovna 0,99 Kč, připočte se k této ceně 0,01 Kč (VCB = IVCB + 0,01),

c) jestliže vypočtená IVCB je rovna nebo vyšší než 1 Kč, použije se vypočtená cena (VCB = IVCB).

4. Výpočet celkové úhrady za poskytnutou zdravotní péči

4.1 Paušální úhrada za jednotlivé druhy zdravotní péče podle bodu 1 písm. a) až d) na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce je tvořena vynásobením počtu bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce paušální úhradou za 1 bod a připočtením objemu paušální sazby za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtované materiály uhrazené na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
Výpočet paušální úhrady na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za jednotlivé druhy zdravotní péče podle bodu 1 písm. a) až d) pro 1. pololetí 2001 je následující:
PHC = (PHB * VCB) + PHZ
PAC = (PAB * VCB) + PAZ
PDC = (PDB * VCB) + PDZ
PJC = (PJD * VCB) + PJZ
kde:
PHC = paušální hospitalizační úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
PAC = paušální ambulantní úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
PDC = paušální dopravní úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
PJC = paušální jiná úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce

4.2 Úhrada za jednotlivé druhy zdravotní péče podle bodu 1 písm. a) až d) se vypočítá tak, že se paušální úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce vynásobí počtem unikátních ošetřených pojištěnců ve vykazovaném období, takto:
$H U = P H C * U H V$
$A U = P A C * U A V$
$D U = P D C * U D V$
$J U = P J C * U J V$
kde:
HU = hospitalizační úhrada
AU = ambulantní úhrada
DU = dopravní úhrada
JU = jiná úhrada
UHV = počet hospitalizovaných unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla zdravotní péče poskytnuta, vykázána v 1. pololetí 2001 a uznána zdravotní pojišťovnou
UAV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla ambulantní zdravotní péče poskytnuta, vykázána v 1. pololetí 2001 a uznána zdravotní pojišťovnou
UDV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla zdravotní doprava poskytnuta, vykázána v 1. pololetí 2001 a uznána zdravotní pojišťovnou
UJV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kterým byly jiné výkony poskytnuty, vykázány v 1. pololetí 2001 a uznány zdravotní pojišťovnou

4.3 Celková úhrada (CU) je součtem jednotlivých druhů úhrad:
CU = HU + AU + DU + JU
Součástí celkové úhrady jsou dále úhrady výkonů podle § 2 odst. 5 tohoto nařízení vlády.

5. Výpočet úhrady při regulaci preskripce léčivých přípravků a zdravotnických prostředků:
Při výpočtu celkové úhrady zdravotní péče podle bodu 4.3 se dále použijí regulační mechanismy, které jsou založeny na srovnání průměrné úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce mezi 1. pololetím 2000 a 1. pololetím 2001. Ze srovnání se vylučují léčivé přípravky a zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem.

5.1 V případě, že průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 2001, kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, překročí 102 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1. pololetí 2000, bude stanovena srážka ve výši 60% z celkového překročení, které se vypočítá jako součin ošetřeného počtu pojištěnců v daném období a výše překročení nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce oproti 102 % průměrné referenční úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce.

5.2 Pokud průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1.pololetí 2001 nedosáhne 102 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1. pololetí 2000, kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, bude úhrada pro 1. pololetí 2001 navýšena o 40 % dosažené úspory. Tato úspora se vypočítá jako součin ošetřeného počtu pojištěnců v daném období a výše nedočerpání nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce oproti 102 % průměrné referenční úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce.

6. Měsíční zálohu poskytne zdravotní pojišťovna lůžkovému zařízení ve výši 106 % jedné šestiny objemu úhrad, které byly tomuto lůžkovému zařízení uhrazeny v 1. pololetí 2000.

B) Při stanovení úhrady podle seznamu zdravotních výkonů uvedeného ve vyhlášce

1. Hodnota bodu je stanovena ve výši 0,89 Kč.

2. Způsob úhrady podle § 2 odst. 1 písm.b) lze uplatnit pouze u lůžkových zařízení, kde je výrazně kolísavý objem poskytované zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, kde není možné stanovit paušální sazbu za referenční období z důvodu malého počtu ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny a kde lůžková zařízení v průměru neúčtují jedné zdravotní pojišťovně více než 300 000 Kč za kalendářní čtvrtletí.

3. Pokud se smluvní strany dohodnou, mohou tuto variantu zvolit i v případě vyššího objemu vyúčtování, musí být však splněna podmínka kolísavého objemu poskytnuté zdravotní péče.