B) Při stanovení úhrady kombinovaným způsobem:
1. Lůžková péče bude hrazena platbou za ošetřovací den a za výkony, kterými se vykazují příjmová a propouštěcí vyšetření podle seznamu zdravotních výkonů uvedených ve vyhlášce. Hodnota bodu je 1 Kč. Tento způsob úhrady se použije pouze pro odborné léčebné ústavy, které mají nasmlouvány pouze zdravotní výkony - ošetřovací den.
2. Ambulantní péče a zdravotní doprava bude hrazena paušální sazbou. Paušální sazba se počítá z objemu výkonů za 1. pololetí 2000, které byly odborným léčebným ústavem vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000, takto:
Celkový objem zdravotních výkonů (body a zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál) se vydělí počtem unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla v odborném léčebném ústavu poskytnuta zdravotní péče. Unikátním ošetřeným pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec, bez ohledu na to, kolikrát odborný léčebný ústav vykázal na tohoto pojištěnce ve stanoveném časovém období zdravotní péči. Výkony a unikátní ošetření pojištěnci se počítají odděleně pro ambulantní péči a zdravotní dopravu.
Paušální sazba zahrnuje:
a) počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce,
b) paušální sazbu za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce v Kč.
2.1 Paušální sazba ambulantní
kde:
PAB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2000
BA = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony v ambulancích v 1. pololetí 2000 daného odborného léčebného ústavu, které byly vykázány a uznány od 1. ledna 2000 do 30.listopadu 2000, kromě bodů:
PAZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly odborným léčebným ústavem vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000 na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZA = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v ambulancích ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě a byly poskytnuty v 1. pololetí 2000 a které byly vykázány a uznány od 1.ledna 2000 do 30. listopadu 2000.
UA = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli v 1. pololetí 2000 v ambulancích ošetřeni a zdravotní výkony byly vykázány a uznány od 1.ledna 2000 do 30. listopadu 2000.
a) za zdravotní výkony hrazené nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,
b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté v ambulancích v odbornostech, které již nejsou pro 1.pololetí 2001 nasmlouvány.
2.2 Paušální sazba za zdravotní dopravu
kde:
PDB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2000
BD = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony ve zdravotní dopravě v 1. pololetí 2000 daného odborného léčebného ústavu, které byly vykázány a uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000, kromě bodů:
PDZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě, které byly odborným léčebným ústavem vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000 na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZD = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý ve zdravotní dopravě ošetřeným pojištěncům, kromě zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, jež jsou v 1. pololetí 2001 hrazeny nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnuty v jiné paušální sazbě a byly poskytnuty v 1. pololetí 2000 a které byly vykázány a uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000.
UD = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli v 1. pololetí 2000 ve zdravotní dopravě přepraveni, případně ošetřeni a zdravotní výkony byly vykázány a uznány od 1. ledna 2000 do 30. listopadu 2000.
a) za zdravotní výkony hrazené nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,
b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté při zdravotní dopravě v odbornostech, které již nejsou pro 1.pololetí 2001 nasmlouvány.
3. Stanovení hodnoty bodu
Hodnota bodu pro 1. pololetí 2001 (CB) je stanovena ve výši 0,89 Kč.
4. Výpočet úhrady za poskytnutou zdravotní péči
Paušální úhrada za ambulantní péči a zdravotní dopravu na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce je tvořena vynásobením počtu bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce paušální úhradou za 1 bod a připočtením objemu paušální sazby za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtované materiály uhrazené na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
4.1 Výpočet paušální úhrady na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za jednotlivé druhy zdravotní péče pro 1. pololetí 2001 je následující:
PAC = (PAB * CB) + PAZ
PDC = (PDB * CB) + PDZ
kde:
PAC = paušální ambulantní úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
PDC = paušální dopravní úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
4.2 Úhrada za ambulantní péči a zdravotní dopravu se vypočítá tak, že se paušální úhrada vynásobí počtem unikátních ošetřených pojištěnců ve vykazovaném období, takto:
kde:
AU = ambulantní úhrada
DU = dopravní úhrada
UAV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla ambulantní zdravotní péče poskytnuta, vykázána v 1. pololetí 2001 a uznána zdravotní pojišťovnou
UDV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla zdravotní doprava poskytnuta, vykázána v 1. pololetí 2001 a uznána zdravotní pojišťovnou
4.3 Celková úhrada (CU) je součtem ambulantní (AU) a dopravní úhrady (DU):
CU = AU + DU
4.4 Dále jsou součástí úhrady zdravotní výkony podle § 3 odst. 3 tohoto nařízení vlády.
5. Výpočet úhrady při regulaci preskripce léčivých přípravků a zdravotnických prostředků:
Při výpočtu celkové úhrady zdravotní péče podle bodu 4 se dále použijí regulační mechanismy, které jsou založeny na srovnání průměrné úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce mezi 1. pololetím 2000 a 1. pololetím 2001. Ze srovnání se vylučují léčivé přípravky a zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem.
5.1 V případě, že průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 2001, kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, překročí 102 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1. pololetí 2000, bude stanovena srážka ve výši 60% z celkového překročení, které se vypočítá jako součin ošetřeného počtu pojištěnců v daném období a výše překročení nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce oproti 102 % průměrné referenční úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce.
5.2 Pokud průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1.pololetí 2001 nedosáhne 102 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1. pololetí 2000, kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, bude úhrada pro 1. pololetí 2001 navýšena o 40 % dosažené úspory. Tato úspora se vypočítá jako součin ošetřeného počtu pojištěnců v daném období a výše nedočerpání nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce oproti 102 % průměrné referenční úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce.