(4) Kromě poukazované peněžní částky musí být předán i vyplněný podací doklad, který má formu stanovenou držitelem poštovní licence. V podacím dokladu se uvádí
Údaje podle písmen a) a b) odesílatel musí uvést, údaje podle písmen c) až e) uvést nemusí. Údaj podle písmene d) může uvést jen tehdy, je-li to podle zahraničních podmínek možné.

a) poukazovaná peněžní částka číslicemi,

b) adresa adresáta a odesílatele,

c) v případě vnitrostátního poštovního poukazu konstantní symbol,

d) má-li být poštovní poukaz vyplacen v hotovosti, zpráva sloužící adresátovi k identifikaci platby,

e) nemá-li být poštovní poukaz vyplacen v hotovosti, variabilní, případně i specifický symbol.