(4) Formulář potvrzení o osobních, majetkových a výdělkových poměrech podle § 55 odst. 10 zákona obsahuje,

a) je-li oprávněný fyzickou osobou, zejména

1. označení exekučního řízení spisovou značkou, pod kterou je vedeno,

2. označení oprávněného a údaj o jeho osobních poměrech,

3. údaj o rodinných poměrech oprávněného,

4. údaj o příjmu oprávněného,

5. údaj o majetku oprávněného,

6. označení manžela, partnera nebo druha oprávněného, údaje o jeho příjmu a majetku,

7. údaj o dluzích a výdajích oprávněného,

8. jiné údaje, které by mohly mít vliv na zproštění od složení zálohy na náklady exekuce,

9. datum a podpis,

b) je-li oprávněný právnickou osobou, zejména

1. označení exekučního řízení spisovou značkou, pod kterou je vedeno,

2. označení oprávněného,

3. údaj o majetkových poměrech oprávněného,

4. důvod k podání návrhu na zproštění od složení zálohy na další vedení exekuce,

5. datum a podpis.