(2) Žádost o výplatu příspěvku na náklady pohřbu musí kromě obecných náležitostí podle správního řádu obsahovat

a) doklad o zaplacení nákladů na vypravení pohřbu dárci,

b) údaje vztahující se k zemřelému dárci, a to jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození a datum úmrtí,

c) název a adresu poskytovatele zdravotních služeb, ve kterém byl proveden odběr orgánu,

d) určení, jakým způsobem má být částka vyplacena.