písm. B · 532/2002 Sb.

B) Úhrada kombinovaným způsobem
Kombinovaný způsob úhrady se použije pro odborné léčebné ústavy, které mají v lůžkové péči nasmlouvány pouze zdravotní výkony typu ošetřovací den, popřípadě výkony, kterými se vykazují příjmová a propouštěcí vyšetření podle seznamu výkonů.

1. Úhrada lůžkové péče

1.1 Lůžková péče bude hrazena platbou za ošetřovací den a za výkony, kterými se vykazují příjmová a propouštěcí vyšetření podle seznamu výkonů s cenou bodu dle § 3 odst. 2.
Měsíční záloha od 1. 1. 2003 ve výši 108 % bude poskytnuta tehdy, pokud zdravotnické zařízení naplní alespoň 98 % objemu unikátních ošetřených pojištěnců v 1. pololetí 2002 oproti 1. pololetí 2001.
Bude-li objem péče zdravotnického zařízení v období 1. pololetí 2002 nižší než 98 % objemu unikátních ošetřených pojištěnců v 1. pololetí 2001, záloha 108 % se násobí indexem:
i = (počet unikátních ošetřených pojištěnců 1. pololetí 2002) / (počet unikátních ošetřených pojištěnců 1. pololetí 2001)
Pokud v jednotlivých měsících 1. pololetí 2003 vykáže zdravotnické zařízení vyšší objem bodů, než v příslušném měsíci 1. pololetí 2002, náleží mu za tento měsíc záloha ve výši 108 %.
Zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovna se mohou dohodnout na stálé záloze 108 % bez uvedených regulačních opatření snižujících stanovenou výši zálohy.

1.2 Bude-li v 1. pololetí 2003 odborným léčebným ústavem provedena péče do 110 % počtu ošetřovacích dnů včetně (včetně výkonů, kterými se vykazují příjmová a propouštěcí vyšetření) oproti 1. pololetí 2002, bude provedena úhrada ve stanovené výši 108 %.

1.3 Bude-li v 1. pololetí 2003 odborným léčebným ústavem provedena péče v rozpětí více než 110 % do 115 % počtu ošetřovacích dnů (včetně výkonů, kterými se vykazují příjmová a propouštěcí vyšetření) včetně oproti 1. pololetí 2002, bude počet ošetřovacích dnů v tomto intervalu násoben koeficientem 0,75.

1.4 Bude-li v 1. pololetí 2003 odborným léčebným ústavem provedena péče více než 115 % počtu ošetřovacích dnů (včetně výkonů, kterými se vykazují příjmová a propouštěcí vyšetření) oproti 1. pololetí 2002, bude počet ošetřovacích dnů nad 115 % násoben koeficientem 0,40.

1.5 Celková výše úhrady lůžkové péče je součtem dle bodu bodu 1.2 až 1.4.

1.6 Do doby sjednání cenového dodatku na 1. pololetí 2003, nejdéle však do 31. 3. 2003, je lůžkovým zdravotnickým zařízením poskytována měsíční záloha ve výši 104 % z 1/12 objemu finančních prostředků porovnatelného období, kterým je rok 2002, včetně navýšení úhrady podle § 14 vyhl.č. 458/2001 Sb.

1.7 Pro příslušný měsíc je záloha splatná nejpozději do 5. kalendářního dne následujícího měsíce.

2. Úhrada ambulantní péče, zdravotní dopravy a jiných zdravotních výkonů
Ambulantní péče, zdravotní doprava a jiné zdravotní výkony budou hrazeny paušální sazbou, která se počítá z objemu výkonů za 1. pololetí 2002, které byly odborným léčebným ústavem vykázány a zdravotní pojišťovnou uznány od 1. ledna 2002 do 30. listopadu 2002, popřípadě z objemu výkonů předchozích období, které byly zdravotní pojišťovnou uznány, ale nebyly započítány do paušální sazby v předchozích obdobích, takto:
Celkový objem zdravotních výkonů (body a zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál) se vydělí počtem unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla v odborném léčebném ústavu poskytnuta zdravotní péče. Unikátním ošetřeným pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec bez ohledu na to, kolikrát odborný léčebný ústav vykázal na tohoto pojištěnce ve stanoveném časovém období zdravotní péči. Výkony a unikátní ošetření pojištěnci se počítají odděleně pro ambulantní péči, zdravotní dopravu a jiné zdravotní výkony.
Paušální sazba zahrnuje:

a) počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce,

b) paušální sazbu za zvlášť účtované léčivé přípravky, zvlášť účtovaný materiál a za lékový paušál na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce v Kč.

2.1 Paušální sazba ambulantní
$P A B = \frac{\sum B A}{\sum U A} P A Z = \frac{\sum Z A}{\sum U A}$
kde:
PAB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2002
BA = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony v ambulancích v 1. pololetí 2002 daného odborného léčebného ústavu, které byly vykázány a uznány od 1. ledna 2002 do 30. listopadu 2002, kromě bodů:
PAZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2002 v ambulancích ošetřeným pojištěncům na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZA = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2002 v ambulancích ošetřeným pojištěncům, který byl vykázán a uznán od 1. ledna 2001 do 30. listopadu 2002, kromě zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků:
UA = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli v 1. pololetí 2002 v ambulancích ošetřeni a zdravotní výkony byly vykázány a uznány od 1. ledna 2002 do 30. listopadu 2002.

a) hrazených v 1. pololetí 2003 nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnutých do jiné paušální sazby,

a) za zdravotní výkony hrazené v 1. pololetí 2003 nad rámec paušální sazby ambulantní nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,

b) poskytnutých v ambulancích v odbornostech, které již nejsou pro 1. pololetí 2003 nasmlouvány.

b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté v ambulancích v odbornostech, které již nejsou pro 2. pololetí 2003 nasmlouvány.

2.2 Paušální sazba za zdravotní dopravu
$P D B = \frac{\sum B D}{\sum U D} P D Z = \frac{\sum Z D}{\sum U D}$
kde:
PDB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2002
BD = počet bodů za všechny poskytnuté zdravotní výkony ve zdravotní dopravě v 1. pololetí 2002 daného odborného léčebného ústavu, které byly vykázány a uznány od 1. ledna 2002 do 30. listopadu 2002, kromě bodů:
PDZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2002 ve zdravotní dopravě přepraveným, případně ošetřeným pojištěncům na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZD = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2002 ve zdravotní dopravě přepraveným, případně ošetřeným pojištěncům, který byl vykázán a uznán od 1. ledna 2002 do 30. listopadu 2002, kromě zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků:
UD = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kteří byli v 1. pololetí 2002 ve zdravotní dopravě přepraveni, případně ošetřeni a zdravotní výkony byly vykázány a uznány od 1. ledna 2002 do 30. listopadu 2002.

a) hrazených v 1. pololetí 2003 nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnutých do jiné paušální sazby,

a) za zdravotní výkony hrazené v 1. pololetí 2003 nad rámec paušální sazby za zdravotní dopravu nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,

b) poskytnutých při výkonech ve zdravotní dopravě, které již nejsou pro 1. pololetí 2003 nasmlouvány.

b) za vykázané a uznané zdravotní výkony poskytnuté ve zdravotní dopravě, které již nejsou pro 1. pololetí 2003 nasmlouvány.

2.3 Paušální sazba za jiné zdravotní výkony
$P J B = \frac{\sum B J}{\sum U J} P J Z = \frac{\sum Z J}{\sum U J}$
kde:
PJB = počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. pololetí 2002
BJ = počet bodů za všechny jiné poskytnuté zdravotní výkony v 1. pololetí 2002 daného odborného léčebného ústavu, které byly vykázány a uznány od 1. ledna 2002 do 30. listopadu 2002, kromě bodů:
PJZ = paušální sazba za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2002 při jiných zdravotních výkonech ošetřeným pojištěncům na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
ZJ = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnutý v 1. pololetí 2002 při jiných zdravotních výkonech ošetřeným pojištěncům, který byl vykázán a uznán od 1. ledna 2002 do 30. listopadu 2002, kromě zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků:
UJ = počet unikátních ošetřených pojištěnců, kterým byly v 1. pololetí 2002 poskytnuty jiné zdravotní výkony, které byly vykázány a uznány od 1. ledna 2002 do 30. listopadu 2002.

a) hrazených v 1. pololetí 2003 nad rámec paušální sazby za jiné zdravotní výkony nebo zahrnutých do jiné paušální sazby,

a) za zdravotní výkony hrazené v 1. pololetí 2003 nad rámec paušální sazby za jiné zdravotní výkony nebo zahrnuté do jiné paušální sazby,

b) poskytnutých při jiných zdravotních výkonech v odbornostech, které již nejsou pro 1. pololetí 2003 nasmlouvány.

b) za vykázané a uznané jiné zdravotní výkony poskytnuté v odbornostech, které již nejsou pro 1. pololetí 2003 nasmlouvány.

3. Výpočet úhrady za poskytnutou zdravotní péči

3.1 Paušální úhrada za ambulantní péči, zdravotní dopravu a jiné zdravotní výkony na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce je tvořena vynásobením počtu bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce paušální úhradou za 1 bod a připočtením objemu paušální sazby za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtované materiály uhrazené na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce.
Výpočet paušální úhrady na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce za jednotlivé druhy zdravotní péče pro 1. pololetí 2003 je následující:
PAU = (PAB x CB) + PAZ
PDU = (PDB x CB) + PDZ
PJU = (PJB x CB) + PJZ
kde:
PAU = paušální ambulantní úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
PDU = paušální dopravní úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
PJU = paušální jiná úhrada na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce
CB = cena bodu dle § 3 odst. 2.

3.2 Úhrada za ambulantní péči, zdravotní dopravu a jiné zdravotní výkony se vypočítá tak, že se paušální úhrada vynásobí počtem unikátních ošetřených pojištěnců ve vykazovaném období, takto:
AU = PAU x UAV
DU = PDU x UDV
JU = PJU x UJV
kde:
AU = ambulantní úhrada
DU = dopravní úhrada
JU = jiná úhrada
UAV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla ambulantní zdravotní péče poskytnuta, vykázána v 1. pololetí 2003 a uznána zdravotní pojišťovnou
UDV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla zdravotní doprava poskytnuta, vykázána v 1. pololetí 2003 a uznána zdravotní pojišťovnou
UJV = počet unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byly jiné výkony poskytnuty, vykázány v 1. pololetí 2003 a uznány zdravotní pojišťovnou

3.3 Celková úhrada (CU) je součtem jednotlivých druhů úhrad:
CU = AU + DU + JU
Součástí celkové úhrady jsou dále úhrady výkonů podle § 3 odst. 6.

4. Výpočet úhrady při regulaci preskripce léčivých přípravků a zdravotnických prostředků
Při výpočtu celkové úhrady zdravotní péče podle bodu 3.3 se dále použijí regulační mechanismy, které jsou založeny na srovnání průměrné úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce mezi 1. pololetím 2002 a 1. pololetím 2003. Ze srovnání se vylučují léčivé přípravky a zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem.

4.1 V případě, že průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1. pololetí 2003 překročí 105 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1. pololetí 2002, bude stanovena srážka ve výši 65 % z celkového překročení, které se vypočítá jako součin ošetřeného počtu pojištěnců v daném období a výše překročení nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce oproti 105 % průměrné referenční úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce.

4.2 Pokud průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1. pololetí 2003 nedosáhne 100 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1. pololetí 2002 bude úhrada pro 1. pololetí 2003 navýšena o 40 % dosažené úspory. Tato úspora se vypočítá jako součin ošetřeného počtu pojištěnců v daném období a nedočerpání nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce oproti 100 % průměrné referenční úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce.