a) jméno a příjmení, popřípadě obchodní firmu, státní občanství, bydliště (název obce, její části, název ulice, číslo popisné a orientační, bylo-li přiděleno, poštovní směrovací číslo), rodné číslo, bylo-li přiděleno, jinak datum narození (dále jen „rodné číslo“) a prohlásí, zda jí soud nebo správní orgán uložil zákaz činnosti, zda u ní trvá jiná překážka týkající se provozování živnosti, nebo zda mu bylo v posledních 3 letech zrušeno živnostenské oprávnění podle § 58 odst. 2, 3 nebo 4,