A. Identifikace držitele licence a vykazovaného období

1. Obchodní firma - pokud fyzická osoba nemá obchodní firmu, uvede své příjmení a jméno, právnická osoba nezapsaná v obchodním rejstříku uvede svůj název

2. Právní forma právnické osoby

3. Sídlo - uvede pouze právnická osoba v členění: stát, kraj, obec s PSČ, ulice a číslo popisné

4. Trvalý pobyt - uvede pouze fyzická osoba v členění: stát, kraj, obec s PSČ, ulice a číslo popisné, případně číslo evidenční

5. Identifikační číslo, pokud bylo přiděleno

6. Daňové identifikační číslo, pokud bylo přiděleno

7. Vykazované období.