a) jméno a příjmení a případný dodatek žadatele o udělení licence pro podnikání v energetických odvětvích (dále jen „žadatel“), název, popřípadě obchodní firmu, je-li žadatel zapsán v obchodním rejstříku, identifikační číslo, sídlo nebo místo podnikání a číslo licence žadatele, byla-li licence již udělena,

b) jeho jméno, příjmení, rodné číslo, bylo-li přiděleno, nebo datum narození, a státní občanství,

c) místo jeho trvalého pobytu vymezené názvem státu, obce a případně její části, názvem ulice, číslem popisným a orientačním, bylo-li přiděleno, a poštovním směrovacím číslem; je-li odpovědný zástupce zahraniční osobou, potom bydliště mimo území České republiky a místo pobytu v České republice, pokud byl povolen,

d) vyjádření souhlasu s ustanovením do funkce a prohlášení o tom, že není ustanoven do funkce odpovědného zástupce pro licencovanou činnost u jiného držitele licence,

e) úředně ověřený podpis²) odpovědného zástupce, je-li prohlášení odpovědného zástupce podáváno Úřadu písemně.