k vyhlášce č. 550/2005 Sb.
Postup výpočtu paušální sazby a regulační omezení podle § 2 odstavce 3

A) Postup výpočtu paušální sazby
Paušální sazba se stanoví podle vzorce:
- úhrada za nové kapacity, v případě, že byly pro referenční období sjednány.
Ks koeficient stabilizace
Ks = 1 + [(ZZF – ZM)/VD] × 0,3
ÚZÚLM_ref objem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných zvlášť účtovaných léčivých přípravků, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků schválených revizním lékařem, a zvlášť účtovaného materiálu, poskytnutých v referenčním období (viz část B) 1. a 6.)
- dopad finančního vypořádání regulačního mechanismu na objem předepsaných léčivých přípravků a zdravotnických prostředků uplatněný za referenční období.
- úhrada zdravotní péče, která je hrazena jinak, nebo kterou již zdravotnické zařízení neposkytuje,
Do celkové úhrady v referenčním období se nezapočítává:
- úhrada za zdravotní výkony, které byly v referenčním období hrazeny výkonově, s výjimkou mamografického screeningu,
VD údaj uvedený v řádku A.III.1 výkazu Základní fond zdravotního pojištění podle vyhlášky č. 274/2005 Sb., o způsobu podávání informací o hospodaření zdravotních pojišťoven a jejich rozsahu, k 30.6.2005
ZM finanční rezerva příslušné zdravotní pojišťovny
Do celkové úhrady v referenčním období se započítává:
ZM = (VD / 180)*10
CÚ_ref – celková úhrada náležející zařízení ústavní péče za zdravotní péči poskytnutou, vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou v referenčním období, kterým je odpovídající kalendářní pololetí minulého roku, po vypořádání smluvně dohodnutých regulací, s výjimkou regulačního mechanismu na objem předepsaných léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, po odečtení vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných zvlášť účtovaných léčivých přípravků, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků, schválených revizním lékařem, a zvlášť účtovaného materiálu, poskytnutých v referenčním období [část B) body 1. a 6.]. Do této úhrady se zahrne péče, která byla zdravotnickým zařízením v referenčním období poskytnuta, vykázána nejpozději s vyúčtováním za měsíc listopad 2005 a zdravotní pojišťovnou uznána.
Koeficient stabilizace (Ks) bude uplatněn pouze tehdy, pokud bude ZZF > ZM.
PS paušální sazba pro příslušné kalendářní pololetí
kde:
Kpv koeficient změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny v souvislosti s migrací pojištěnců. Výpočet a uplatnění koeficientu je stanoven v příloze č. 7 k této vyhlášce.
kde:
MNP nárůst objemu vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané mimořádně nákladné zdravotní péče poskytnuté v 1. pololetí 2006 oproti referenčnímu období. Mimořádně nákladnou zdravotní péčí se pro účely této vyhlášky rozumí zdravotní péče poskytnutá zdravotnickým zařízením pojištěnci, jejíž objem přesáhne částku 1 000 000 Kč. Do objemu zdravotní péče se započítávají zvlášť účtované léčivé přípravky, zvlášť účtovaný materiál a bodová hodnota zdravotních výkonů podle seznamu výkonů vynásobená cenou bodu stanovenou pro 1. pololetí 2001.²)
PCN podíl připadající na konkrétní zdravotnické zařízení za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál poskytnuté zdravotnickému zařízení zdravotní pojišťovnou ve 2. pololetí 2005, přepočtený na unikátního ošetřeného pojištěnce a diagnózu ve 2. pololetí 2005 a vynásobený počtem unikátních ošetřených pojištěnců s příslušnou diagnózou v hodnoceném období
PS = (CÚ_ref × 1,05 × Ks × Kpv) + ÚZÚLM_ref + MNP + PCN
Měsíční úhrada se stanoví podle vzorce:
ZZF údaj uvedený v řádku B.IV výkazu Základní fond zdravotního pojištění podle vyhlášky č. 274/2005 Sb., o způsobu podávání informací o hospodaření zdravotních pojišťoven a jejich rozsahu, k 31. 12. 2005
MÚ = [(CÚ_ref× 1,05 x Ks) + ÚZÚLM_ref]/6
kde:
Výši měsíční úhrady zdravotní pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení do 30. 4. 2006. Vyúčtování měsíčních úhrad za 1. pololetí 2006 zdravotní pojišťovna předá zdravotnickému zařízení do 30.11.2006.
MÚ měsíční úhrada

B) Regulační omezení

1. Úhrada ve výši stanovené v části A) náleží zdravotnickému zařízení poskytne-li alespoň 100 % objemu zdravotní péče v 1. pololetí 2006 vykázané zdravotnickým zařízením a uznané zdravotní pojišťovnou ve srovnání s referenčním obdobím, vyjádřené počtem bodů podle seznamu výkonů. Jiné doklady, například o spotřebě zvlášť účtovaných léčivých přípravků nebo zvlášť účtovaného materiálu, nebudou zdravotním pojišťovnám vykázány a nebudou podkladem pro vyúčtování.

2. Do počtu bodů za referenční období se nezapočítávají body za zdravotní péči, která již není v 1. pololetí 2006 poskytována.

3. Do počtu bodů za 1. pololetí 2006 se nezapočítávají body za zdravotní péči vykázanou a uznanou v rámci nové kapacity, pokud byla pro 1. pololetí 2006 smluvně dohodnuta.

4. V případě nižšího objemu vykázané a uznané zdravotní péče než je uvedeno v bodě 1, se výše úhrady podle části A) sníží o stejné procento, o jaké je nižší objem zdravotní péče vyjádřené počtem bodů podle seznamu výkonů.

5. Nové kapacity smluvně dohodnuté v 1. pololetí 2006 se hradí paušální platbou nejvýše do částky odpovídající 30 % celorepublikové průměrné pololetní platby zařízením stejného typu v referenčním období. Zdravotní pojišťovna poskytne zdravotnickému zařízení měsíčně jednu šestinu částky vypočtené podle věty první.

6. Pokud celková úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením v 1. pololetí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, převýší 100 % úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období nad 100 %. Celkový objem úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období se navýší o částku odpovídající předepsaným a zdravotní pojišťovnou zdravotnickému zařízení navíc poskytnutým léčivým přípravkům v referenčním období, kterým je v tomto případě 2. pololetí 2005, přepočtenou na unikátního ošetřeného pojištěnce a diagnózu ve 2. pololetí 2005, vynásobenou počtem unikátních ošetřených pojištěnců s příslušnou diagnózou v hodnoceném období.

7. Pokud celkový počet bodů za vyžádanou péči v jiném zdravotnickém zařízení, v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů, v 1. pololetí 2006 převýší 106 % celkového počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení.

8. Pokud celkový počet bodů za vyžádanou péči v jiném zdravotnickém zařízení, v odbornosti 809 podle seznamu výkonů, kromě výkonů screeningové mamografie podle seznamu výkonů, v 1. pololetí 2006 převýší 110 % celkového počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení.

9. V případě, že zdravotnické zařízení poskytlo v 1. pololetí 2006 zdravotní péči 100 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v předchozích bodech.

10. Pokud zdravotnické zařízení prokáže, že vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce nemohlo předepsat jiný zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč schválený revizním lékařem, zdravotní pojišťovna příslušnou regulaci neuplatní, pokud zdravotnické zařízení srovnatelný zdravotnický prostředek ve srovnatelném rozsahu nepředepsalo v referenčním období.