k vyhlášce č. 550/2005 Sb.
Způsob dorovnání kapitace a regulační omezení podle § 5 odstavce 7 a tabulka věkových indexů podle § 5 odstavce 2

A) Způsob dorovnání kapitace:

1. Dorovnání kapitace se poskytuje v případech, kdy praktický lékař pro dospělé nebo praktický lékař pro děti a dorost má, s ohledem na geografické podmínky, menší počet jednicových registrovaných pojištěnců, než je 70 % celostátního průměrného počtu takových pojištěnců (celostátní průměrný počet se stanoví vždy pro daný kalendářní rok podle údajů Centrálního registru pojištěnců, spravovaného Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky) a poskytování takové zdravotní péče je nezbytné ke splnění povinností zdravotní pojišťovny podle § 46 odst. 1 zákona.

2. Jednicovým registrovaným pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí pojištěnec věkové skupiny 15 až 19 let, který je považován za jednotku z hlediska spotřeby zdravotní péče. Počet jednicových registrovaných pojištěnců se vypočte vynásobením počtu registrovaných pojištěnců věkovým indexem dané skupiny. Věkový index vyjadřuje poměr nákladů na pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve věkové skupině 15 až 19 let.

3. Dorovnání kapitace lze poskytnout až do výše 90 % kapitační platby vypočtené na celostátní průměrný počet jednicových registrovaných pojištěnců. Na dorovnání se podílejí zdravotní pojišťovny, s nimiž má příslušný praktický lékař uzavřenu smlouvu o poskytování a o úhradě zdravotní péče podílem, který odpovídá procentu jejich pojištěnců z jednicových registrovaných pojištěnců tohoto praktického lékaře.

B) Regulační omezení

1. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením v 1., popřípadě ve 2. čtvrtletí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší průměrnou úhradu za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, v rozpětí 101 % až 105 %, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající 20 % překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období v rozpětí 101 % až 105 %.

2. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením v 1., popřípadě ve 2. čtvrtletí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší průměrnou úhradu za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, v rozpětí 105 % až 110 %, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající 40 % překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období v rozpětí 105 % až 110 %.

3. Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením v 1., popřípadě ve 2. čtvrtletí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší 110 % průměrné úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období nad 110 %.

4. Referenčním obdobím pro účely regulace je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého roku.

5. Pokud celková úhrada za ošetřené neregistrované pojištěnce převýší 5 % celkové úhrady za registrované pojištěnce v 1., popřípadě ve 2. čtvrtletí 2006, je zdravotní pojišťovna oprávněna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradit částku odpovídající jedné polovině z překročení nad 5 % celkové úhrady za registrované pojištěnce. Tento regulační mechanismus se netýká péče pro neregistrované ošetřené pojištěnce v rámci řádného zástupu a nebude uplatněn v případě úhrady zdravotní péče podle § 5 odstavce 1 písm. c).

6. Pokud průměrný počet bodů v 1., popřípadě ve 2. čtvrtletí 2006 za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů, na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší 106 % průměrného počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení.

7. Pokud průměrný počet bodů v 1., popřípadě ve 2. čtvrtletí 2006 za vyžádanou péči v odbornosti 809 podle seznamu výkonů, kromě výkonů screeningové mamografie podle seznamu výkonů, na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší 110 % průměrného počtu bodů v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení.

8. Pokud průměrná úhrada za poskytnutou zdravotní péči na jednoho ošetřeného neregistrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší o více než o 10 % průměrnou úhradu v referenčním období a zároveň o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj. buď úhradu za zdravotní výkony, nebo za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, nebo za vyžádanou péči, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812 až 819, 822 a 823 podle seznamu výkonů), je zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení oprávněna neuhradit částku odpovídající jedné čtvrtině z uvedeného překročení.

9. Regulační omezení uvedená v předchozích bodech se nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení registrovalo v referenčním nebo hodnoceném období 50 a méně pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, popřípadě poskytlo zdravotní péči 50 a méně neregistrovaným pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny.

10. Pokud zdravotnické zařízení prokáže, že vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce nemohlo použít jiný způsob léčby nebo předepsat jiný zdravotnický prostředek nad 15 000 Kč schválený revizním lékařem, zdravotní pojišťovna příslušnou regulaci neuplatní, pokud srovnatelné léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky nebyly ve srovnatelném rozsahu zdravotnickým zařízením předepsány v referenčním období.

C) Tabulka věkových indexů

věková skupina	Index
0 - 4 let	3,80
5 - 9 let	1,65
10- 14 let	1,30
15 - 19 let	1,00
20 - 24 let	0,90
25 - 29 let	0,95
30 - 34 let	1,00
35 - 39 let	1,05
40 - 44 let	1,05
45 - 49 let	1,10
50 - 54 let	1,35
55 - 59 let	1,45
60 - 64 let	1,50
65 - 69 let	1,70
70 - 74 let	2,00
75 - 79 let	2,40
80 - 84 let	2,90
85 a více let	3,40