290/2006 Sb. — Vyhláška, kterou se vydává rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví o rámcových smlouvách podle § 17 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů

§ 1

Rámcové smlouvy pro zdravotní pojišťovny¹) (dále jen „pojišťovna“) a zdravotnická zařízení²) poskytující
jsou uvedeny v přílohách č. 1 až 9 této vyhlášky.

1. zdravotní péči praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost,

2. ambulantní specializovanou péči a péči ženských lékařů (odbornost 603 a 604³)) s výjimkou zdravotnických zařízení poskytujících fyzioterapii (odbornost 902 a 918³)), ergoterapii a klinickou logopedii,

3. ambulantní péči zubních lékařů,

4. zdravotní péči v nemocnicích, odborných léčebných ústavech, odborných dětských léčebnách a ozdravovnách a léčebnách dlouhodobě nemocných,

5. ambulantní diagnostickou péči (odbornosti 222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812 až 819, 822 a 823³)),

6. domácí zdravotní péči, fyzioterapii (odbornost 902 a 918³)), ergoterapii a klinickou logopedii,

7. zdravotnickou záchrannou službu a dopravu,

8. lékárenskou péči,

9. lázeňskou péči

§ 2

Pokud zdravotnické zařízení poskytuje zdravotní péči, která je upravena více než jednou rámcovou smlouvou, řídí se zdravotnické zařízení a pojišťovna při uzavírání smlouvy všemi takovými rámcovými smlouvami.

§ 3

Pojišťovny jsou povinny uzavřít smlouvu podle této vyhlášky s každým zdravotnickým zařízením, se kterým mají ke dni nabytí účinnosti této vyhlášky uzavřenou platnou smlouvu podle vyhlášky č. 457/2000 Sb.

§ 4

Zrušuje se vyhláška č. 457/2000 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy.

§ 5

Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem jejího vyhlášení.

k vyhlášce č. 290/2006 Sb.
Rámcová smlouva pro zdravotnická zařízení poskytující zdravotní péči praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost a zdravotní pojišťovny

Část I

Část první
Obecná ustanovení
Čl. 1
Smluvní vztahy

(1) Rámcová smlouva stanoví podmínky, za nichž se uzavírají smlouvy mezi zdravotnickými zařízeními a pojišťovnami za účelem zajištění věcného plnění při poskytování a úhradě zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění (dále jen „hrazená zdravotní péče“).

(2) Právní vztahy upravené ve smlouvě o poskytování a úhradě hrazené zdravotní péče (dále jen „smlouva“) uzavírané mezi jednotlivými pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost se nesmí odchýlit od ustanovení rámcové smlouvy podle této vyhlášky, pokud to rámcová smlouva sama neumožňuje. K zajištění vytváření jednotných podmínek při shodném, či srovnatelném plnění, v souladu se zvláštním právním předpisem⁴), se na vypracování textu smlouvy podílejí zástupci pojišťoven a zástupci poskytovatelů zdravotní péče, zmocnění k zastupování v této věci.

Část II

Část druhá
Smlouvy
Čl. 2
Uzavírání smluv
Čl. 3
Práva a povinnosti smluvních stran
Úhrada poskytované hrazené zdravotní péče
Čl. 4
Čl. 5
Kontrola
Sankční ujednání
Čl. 6
Doba účinnosti, způsob a důvody ukončení smlouvy
Čl. 7
Čl. 8
Smlouvu lze ukončit vždy k 1. lednu následujícího roku
Vzájemné sdělování údajů a předávání dokladů nutných ke kontrole plnění smlouvy
Čl. 9
Čl. 10
Řešení sporů
Čl. 11
Smluvní strany jsou povinny uvést do souladu obsah smluv uzavřených podle vyhlášky č. 457/2000 Sb. s obsahem této rámcové smlouvy nejpozději do 30. 6. 2006.

(2) Základními podmínkami pro uzavření smlouvy jsou
(2) Zdravotnické zařízení
(2) Za způsoby úhrady se považují zejména:
(2) V rámci své odborné způsobilosti revizní lékaři a odborní pracovníci oprávnění ke kontrole posuzují, zda zvolený způsob hrazené zdravotní péče byl indikován s ohledem na zdravotní stav pojištěnce, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a zda nebyl zbytečně ekonomicky náročný.
(2) Za porušení smlouvy se považují případy, kdy
(2) U zdravotnických zařízení, kde je počet nositelů výkonů vyšší než 10, je délka smluvního vztahu závislá na dohodě zdravotnického zařízení s příslušnou zdravotní pojišťovnou.
(2) Zdravotnické zařízení
(2) Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Smírčího jednání se účastní zmocněný zástupce zdravotnického zařízení a statutární zástupce pojišťovny nebo jím zmocněný vedoucí pracovník oprávněný samostatně jménem pojišťovny v dané věci jednat a rozhodovat. Zdravotnické zařízení je oprávněno přizvat ke smírčímu jednání profesní komoru zřízenou zákonem nebo občanské sdružení uvedené v § 17 odst. 2 zákona a právního zástupce. Místo a čas smírčího jednání navrhuje účastník, který k němu dal podnět. K projednání sporu si dále každá smluvní strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se ukončí zápisem, obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn s uvedením stanovisek obou stran.

a) oprávnění zdravotnického zařízení k poskytování zdravotní péče v příslušném oboru,
a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v odbornostech dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno, v rozsahu alespoň 35 ordinačních hodin rozdělených do 5 pracovních dnů týdně se započítáním doby uvedené v písmenu o). Rozsah 35 hodin týdně odpovídá poměrnému kapacitnímu číslu 1, přičemž souhrnné poměrné kapacitní číslo jednoho smluvního nositele výkonu⁶) může činit nejvýše 1,4. Souhrnné poměrné kapacitní číslo na jedno zdravotnické zřízení může činit nejméně 0,25.
a) úhrada za zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami,
a) smluvní strana
a) doloží pojišťovně, při důvodném podezření na nedodržení postupu „lege artis“, že zdravotnické prostředky byly při poskytování hrazené zdravotní péče použity v souladu se zvláštními právními předpisy¹²),

2. nedodrží ustanovení smlouvy, s následkem prokazatelně neúčelného vynaložení prostředků veřejného zdravotního pojištění,

3. neposkytne informace sjednané ve smlouvě,

1. uvede nepravdivé, neúplné či zkreslující údaje při uzavírání smlouvy, nebo při jejím plnění,

b) akceptace dohodnutého postupu pro pořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s metodikou pro pořizování a předávání dokladů (dále jen „metodika“) a pravidly pro vyhodnocování dokladů (dále jen „pravidla“) a jednotného datového rozhraní vytvářenými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky (dále jen „Všeobecná zdravotní pojišťovna“) v součinnosti se zástupci pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče, schválenými Ministerstvem zdravotnictví a zveřejněnými ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví. Metodika a pravidla účinná ke dni nabytí účinnosti této vyhlášky, pozbývají platnosti dnem 31. 12. 2006.
b) odpovídá za to, že jeho zaměstnanci⁷), kteří budou pojištěncům poskytovat ve smlouvě sjednanou hrazenou zdravotní péči, splňují požadavky odborné způsobilosti stanovené právními předpisy pro poskytování této zdravotní péče⁸),
b) kombinovaná úhrada za registrované pojištěnce a za zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (kombinovaná kapitačně výkonová platba),
b) zdravotnické zařízení
b) oznámí neprodleně, nejpozději do 30 kalendářních dnů druhé smluvní straně skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění smlouvy, např. vznik závad na výpočetním systému, změny údajů uvedených ve smlouvě pokud dojde

2. opakovaně porušilo povinnost ohlásit pojišťovně v souladu s § 55 zákona úrazy nebo jiná poškození zdraví pojištěnce způsobená jednáním právnické nebo fyzické osoby,
2. k odchodu zaměstnance jmenovitě uvedeného ve smlouvě,

1. prokazatelně neoprávněně nebo vícenásobně účtuje zdravotní péči,
1. ke zrušení pracoviště nebo jeho části bez náhrady, nebo jeho uzavření na dobu delší než 30 kalendářních dnů,

3. k výpadku přístroje nezbytného pro provádění výkonu bez náhrady na dobu delší než 30 kalendářních dnů.

q) zajistí, v případě nepřítomnosti některého z nositelů výkonů na dobu delší tři dny, zástup jiným nositelem výkonu, splňujícím podmínky zákona č. 95/2004 Sb., a dohodnutým způsobem tuto skutečnost oznámí zdravotní pojišťovně a pojištěncům,

p) předem oznámí zdravotní pojišťovně přerušení poskytování zdravotní péče na dobu delší než tři dny a jméno zastupujícího lékaře, splňujícího podmínky zákona č. 95/2004 Sb.; zastupujícím lékařem se pro účely tohoto ustanovení rozumí i lékař poskytující zdravotní péči v jiném zdravotnickém zařízení mimo prostory zdravotnického zařízení, které zastupuje,

o) je oprávněno na jeden den v měsíci přerušit poskytování zdravotní péče za účelem zajištění odborného vzdělávání svých pracovníků, přičemž takové přerušení nemá vliv na výši úhrady zdravotní péče ze strany zdravotní pojišťovny,

n) odpovídá podle zvláštního právního předpisu¹⁰) za správné a úplné vyplnění tiskopisu receptu; dále odpovídá za správné a úplné vyplnění poukazu na zdravotnické prostředky nebo poukazu na vyšetření/ošetření nebo příkazu ke zdravotnímu transportu. Pokud při preskripci nebylo respektováno preskripční omezení vyplývající z právních předpisů a pojišťovna tento léčivý přípravek nebo zdravotnický prostředek zařízení lékárenské péče uhradila, má pojišťovna právo požadovat od zdravotnického zařízení úhradu zaplacené částky. Pojišťovna není oprávněna požadovat tuto úhradu, pokud byl léčivý přípravek nebo zdravotnický prostředek předepsán pro jejího pojištěnce a zdravotnické zařízení odstranilo nedostatky ve lhůtě do jednoho měsíce od předání příslušného receptu nebo poukazu pojišťovnou. Stejný postup bude vůči zdravotnickému zařízení uplatněn i v případě chybného vyplnění poukazu na vyšetření/ošetření,

m) zajistí, že lékaři, kteří nejsou oprávněni k samostatnému výkonu povolání lékaře, budou toto povolání vykonávat pouze pod odborným dohledem lékaře, který je k samostatnému výkonu povolání lékaře oprávněn, a to jen v rozsahu stanoveném tímto lékařem podle § 2 písm. f) zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.

r) může poskytovat lékařskou službu první pomoci pojištěncům pojišťovny tehdy, dohodne-li se na tom se zdravotní pojišťovnou a uzavře-li dodatek ke smlouvě na poskytování této péče,

s) může poskytovat ústavní pohotovostní službu ve smluvním zařízení zdravotní pojišťovny tehdy, dohodne-li se na tom se zdravotní pojišťovnou a uzavře-li dodatek ke smlouvě na poskytování této péče,

k) nebude zvýhodňovat pojištěnce jedné nebo více pojišťoven v neprospěch pojištěnců pojišťoven ostatních a zhoršovat dostupnost zdravotní péče hrazené pojišťovnou přednostním poskytováním péče hrazené jiným způsobem,

j) nepodmíní právo pojištěnce na poskytnutí hrazené zdravotní péče změnou pojišťovny nebo jiným způsobem,

i) nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu lékaře, zdravotnického zařízení nebo na poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými registračními poplatky nebo sponzorskými dary a za poskytnutou zdravotní péči hrazenou pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou finanční úhradu,

h) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených v § 11 odst. 1 písm. b) zákona,

g) poskytne v souladu s právními předpisy zdravotnickým zařízením, kterým pojištěnce předá do péče nebo které si pojištěnec zvolí, informace potřebné pro zajištění návaznosti zdravotní péče a k zamezení duplicitního provádění diagnostických a léčebných výkonů a při převzetí pojištěnce do péče bude takové informace od příslušných zařízení vyžadovat,

f) povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v průkazné formě dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče, předepisované léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a uchovány v ní i doručené výsledky vyžádaných a provedených vyšetření a ošetření,

e) odpovídá za účelnost indikace při odesílání pojištěnce ke komplementárním a konziliárním vyšetřením a na základě jejich výsledků upravuje diagnózu nebo léčebný postup,

d) poskytuje hrazenou zdravotní péči „lege artis“ bez nadbytečných nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce,

c) odpovídá za plnění věcných a technických podmínek, stanovených pro jím poskytovanou zdravotní péči podle zvláštního právního předpisu⁹),
c) jiné způsoby úhrady dohodnuté v dohodovacím řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, nebo v souladu se zvláštním právním předpisem.
c) pojišťovna prokazatelně neodůvodněně sníží nebo odmítne úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče,

(1) Závazkové vztahy mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením se řídí písemnou smlouvou uzavřenou podle této rámcové smlouvy, právních předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a poskytování zdravotní péče, obchodního nebo občanského zákoníku a dalších právních předpisů.
(1) Smluvní strany
(1) Hodnoty bodu, výše úhrad a regulační omezení objemu poskytnuté hrazené zdravotní péče se sjednávají ve smlouvě podle výsledků dohodovacího řízení, popřípadě v souladu se zvláštním právním předpisem.
(1) Pojišťovna provádí v souladu s § 42 zákona a smlouvou kontrolu využívání a poskytování hrazené zdravotní péče v jejím objemu a kvalitě, včetně dodržování cen, a to prostřednictvím svého informačního systému, revizních lékařů a dalších odborných pracovníků ve zdravotnictví, způsobilých k revizní činnosti (dále jen „odborní pracovníci“).
(1) Smluvní strany si mohou účtovat smluvní pokutu až do výše 2 % měsíční platby za porušení povinností podle odstavce 2.
(1) U zdravotnických zařízení, kde je počet nositelů výkonů roven nebo nižší než 10, se smlouva uzavírá na dobu neurčitou jako trvalý smluvní vztah, který lze ukončit pouze z důvodů uvedených v čl. 8.
(1) Smluvní strany
(1) Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran. Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve smírčím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení podle zvláštního právního předpisu¹³).

c) dodržují přímo použitelné předpisy Evropských společenství.
c) zajistí trvale přístupné a jasné informace o existenci smluvního vztahu a právech vyplývajících z něho pro pojištěnce,

b) zaváží své zaměstnance, s ohledem na ochranu práv pojištěnců a zájmů zdravotnického zařízení i pojišťovny, k zachování povinné mlčenlivosti o osobních údajích⁵) a skutečnostech, o nichž se dozvěděli při výkonu své funkce nebo zaměstnání anebo při zpracování údajů z informačního systému na základě smlouvy, popřípadě v souvislosti s nimi,
b) sdělují si údaje nutné ke kontrole plnění smlouvy,

a) dodržují při vykazování a úhradě hrazené zdravotní péče dohodnutou metodiku, pravidla a datové rozhraní,
a) používají v souladu s metodikou pro jednoznačnou identifikaci zdravotnického zařízení identifikační číslo zařízení,

d) mohou si předávat údaje nezbytné k hodnocení kvality a efektivity poskytované hrazené zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek dohodnutých ve smlouvě.

(3) Smlouva obsahuje
(3) Pojišťovna
(3) Mezi smluvními stranami musí být vždy předem dohodnuto zvýšení nebo snížení objemu poskytované hrazené zdravotní péče z důvodu změny kapacity popřípadě struktury zdravotnického zařízení.
(3) V případech stanovených právními předpisy revizní lékař posuzuje i odůvodněnost ošetřujícím lékařem navrženého, popřípadě provedeného léčebného postupu a schvaluje, zda použitý postup pojišťovna uhradí. Rozhodnutí o použití léčebného postupu, včetně farmakoterapie, je v kompetenci ošetřujícího lékaře.
(3) Uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou a uhrazenou hrazenou zdravotní péči.
(3) Pojišťovna může poskytnout zdravotnickému zařízení v zobecněné formě informace potřebné k ekonomizaci jeho činnosti nebo k jeho vědecké a výzkumné činnosti a ke kontrole kvality poskytované hrazené zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek dohodnutých ve smlouvě.

g) ustanovení o dohodnuté metodice, pravidlech a datovém rozhraní platných v době uzavření smlouvy,
g) je oprávněna zveřejnit rozsah nasmlouvané zdravotní péče, výši celkové úhrady poskytnuté pojišťovnou zdravotnickému zařízení z veřejného zdravotního pojištění za kalendářní rok a výši úhrady za zdravotnickým zařízením předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky za kalendářní rok,

h) způsob seznámení zdravotnického zařízení se změnami metodiky, pravidel a datového rozhraní, včetně způsobu předávání těchto změn,
h) uhradí zdravotnickému zařízení poskytnuté zdravotní výkony v rámci lékařské služby první pomoci, popřípadě ústavní pohotovostní služby podle písm. r) a s) podle výsledků dohodovacího řízení, popřípadě v souladu se zvláštním právním předpisem.

i) ustanovení o řešení rozporů ve smírčím jednání, popřípadě ustanovení o použití rozhodčího řízení při neúspěchu smírčího jednání,

j) dobu účinnosti smlouvy, způsob a důvody jejího ukončení.

a) práva a povinnosti smluvních stran,
a) uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči, průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům v souladu s právními předpisy a smlouvou,

b) podmínky kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče, zejména druh, obor a rozsah poskytované zdravotní péče specifikovaný seznamem výkonů s bodovými hodnotami podle druhů péče, kterou je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat, včetně věcného a technického vybavení a personálního zajištění,
b) dohledá na žádost zdravotnického zařízení bez zbytečného prodlení příslušnost pojištěnce k pojišťovně v případech, kdy není dostupný průkaz pojištěnce a jsou dostupné jeho osobní údaje,

d) způsob provádění úhrady poskytované zdravotní péče,
d) je oprávněna provádět kontrolu plnění smluvně dohodnutých věcných a technických podmínek hrazené zdravotní péče poskytované zdravotnickým zařízením podle smlouvy,

c) způsob stanovení výše úhrad hrazené zdravotní péče,
c) nebude vyžadovat zvýhodňování svých pojištěnců na úkor pojištěnců ostatních pojišťoven,

e) podmínky nezbytné ke kontrole plnění smlouvy, včetně správnosti účtovaných částek,
e) poskytuje zdravotnickému zařízení k zajištění jednotných podmínek dohodnutou metodiku, pravidla, datové rozhraní a příslušné číselníky vydávané Všeobecnou zdravotní pojišťovnou k vykazování a výpočtu úhrady hrazené zdravotní péče,

f) rozsah a způsob vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy,
f) seznámí zdravotnické zařízení s dohodnutými změnami metodiky, pravidel a se změnami číselníků alespoň jeden měsíc a se změnou datového rozhraní alespoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich platnosti, včetně metodiky vedení dokumentace. V případě změny právních předpisů, která neumožní tuto lhůtu dodržet, může být uvedená lhůta přiměřeně zkrácena,

(4) Smlouva může obsahovat i další ujednání nezbytná pro její plnění a kontrolu, pokud jsou v souladu s touto rámcovou smlouvou a právními předpisy.
(4) Zdravotnické zařízení pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče předává pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování poskytnuté péče fakturou s přílohami. Faktura je účetním dokladem a splňuje náležitosti účetního dokladu¹¹). Náležitosti přílohy jsou obsaženy v metodice nebo se v souladu s metodikou upřesní ve smlouvě. V případě, že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu¹¹¹) a příloha neobsahuje náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má pojišťovna právo ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení k doplnění, popřípadě k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.
(4) Zdravotnické zařízení poskytne pojišťovně při výkonu kontroly nezbytnou součinnost, zejména předkládá doklady potřebné k účelu kontroly, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení. Umožní revizním lékařům a odborným pracovníkům pojišťovny vstup do svého objektu, nahlížení do zdravotnické dokumentace pojištěnců.
(4) V případě prodlení s úhradou podle odstavce 2 písm. c) nad 65 kalendářních dní ode dne doručení faktury pojišťovně, uhradí zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení smluvní pokutu ve výši 10 % dlužné částky.

(5) Zdravotnické zařízení odpovídá za úplnost, formální i věcnou správnost dokladů a za jejich předávání způsobem dohodnutým v metodice a datovém rozhraní. Individuální doklady za hrazenou zdravotní péči poskytnutou pojištěncům předává zdravotnické zařízení pojišťovně spolu s vyúčtováním v termínu a způsobem dohodnutým ve smlouvě (na magnetických nosičích dat nebo papírových dokladech nebo jiným sjednaným způsobem).
(5) Revizní lékař je v rámci kontroly povinen postupovat tak, aby nenarušil provoz zdravotnického zařízení. V případě kontroly ve zdravotnickém zařízení bude na místě vypracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a se stanoviskem oprávněného zástupce zdravotnického zařízení. Tento záznam nenahrazuje zprávu podle odstavce 6.
(5) Uplatněním smluvní pokuty není dotčeno právo zdravotnického zařízení na uplatnění úroků z prodlení podle obecně závazných právních předpisů ani na náhradu případně vzniklé škody.

(7) Pojišťovna provede za své pojištěnce úhradu hrazené zdravotní péče, vyúčtované v souladu s právními předpisy a smlouvou. Pokud při kontrole zjistí chyby v dokladech, postupuje podle metodiky a pravidel. Odmítnutí úhrady nebo části úhrady pojišťovna bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení písemně zdůvodní. Poskytnutím úhrady není dotčeno právo pojišťovny k provádění následné kontroly proplacených vyúčtování v rozsahu a za podmínek stanovených právními předpisy a smlouvou.
(7) Zdravotnické zařízení je oprávněno do 15 kalendářních dnů od převzetí závěru kontroly podat pojišťovně písemně zdůvodněné námitky. K námitkám sdělí pojišťovna stanovisko do 30 kalendářních dnů od jejich doručení. Pokud nebude možno z objektivních důvodů tyto lhůty dodržet, prodlouží se příslušná lhůta na žádost smluvní strany až na dvojnásobek. Ve stanovené lhůtě pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení, zda potvrzuje nebo mění závěry kontroly. Podání námitek nemá z hlediska finančních nároků pojišťovny vůči zdravotnickému zařízení odkladný účinek. Tím není dotčeno právo zdravotnického zařízení uplatnit svůj nesouhlas s rozhodnutím pojišťovny v jiném řízení.

(8) Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým zařízením dodatečně po úhradě a zdravotnické zařízení do 10 pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky nebo nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení o příslušnou částku, případně o smluvní pokutu dohodnutou ve smlouvě, úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní péče předložené v následujícím zúčtovacím období.
(8) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazené zdravotní péče nebo její neodůvodněné poskytování, pojišťovna podle § 42 odst. 3 zákona takovou péči neuhradí a je oprávněna postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. V případě, že se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné, uhradí pojišťovna zdravotnickému zařízení částku, o kterou na základě kontroly snížila úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení je oprávněno postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě.

(9) Úhrada vyúčtované poskytnuté hrazené zdravotní péče, při dodržení podmínek dohodnutých ve smlouvě, bude provedena při předání vyúčtování pojišťovně na magnetickém mediu do 30 kalendářních dnů a při předání vyúčtování pojišťovně na papírových dokladech do 40 kalendářních dnů ode dne doručení faktury pojišťovně. Závazek k úhradě je splněn dnem odepsání z účtu zdravotní pojišťovny.
(9) Revizní lékaři zdravotní pojišťovny mohou kontrolovat podle tohoto článku jen zdravotní péči a výkony vykázané zdravotnickým zařízením nejvýše 3 roky zpět.

(10) V případě poruchy výpočetního systému, znemožňující včasné provedení vyúčtování nebo úhrady hrazené zdravotní péče, poskytne pojišťovna zdravotnickému zařízení v dohodnutém termínu úhrady zálohu ve výši průměrného měsíčního objemu vykázané zdravotní péče, vypočteného z posledních dvou uzavřených kalendářních čtvrtletí, pokud se smluvní strany v daném případě nedohodnou jinak.

(6) Zjistí-li pojišťovna ve vyúčtování před provedením úhrady nesprávně nebo neoprávněně vyúčtovanou péči, úhradu této části vyúčtované péče v termínu splatnosti neprovede. Pojišťovna oznámí zdravotnickému zařízení bez zbytečného odkladu rozsah, důvod a částku vyúčtované, ale neuhrazené péče. Tím pojišťovna vyzve zdravotnické zařízení k opravě nesprávně vyúčtované péče nebo k doložení poskytnutí hrazené zdravotní péče. Řádně poskytnutou a vyúčtovanou péči pojišťovna uhradí v nejbližším termínu úhrady.
(6) Revizní zprávu, obsahující závěry kontroly, pojišťovna zpracuje a předá zdravotnickému zařízení do 15 kalendářních dnů po ukončení kontroly; pokud nebude možno z objektivních důvodů tuto lhůtu dodržet, oznámí pojišťovna tuto skutečnost zdravotnickému zařízení. Kontrola bude ukončena zpravidla do 30 kalendářních dnů od jejího zahájení.

b) výpovědí ze strany zdravotní pojišťovny s výpovědní lhůtou nejméně 6 měsíců pokud zdravotnické zařízení

1. opakovaně porušuje ustanovení této rámcové smlouvy,

2. přes písemné upozornění a bez předchozí dohody se zdravotní pojišťovnou opakovaně neposkytuje zdravotní péči ve sjednaném rozsahu a kvalitě,

3. bez předchozí dohody se zdravotní pojišťovnou opakovaně účtuje zdravotní péči poskytnutou nad rámec sjednaného druhu, odbornosti a rozsahu činnosti,

4. přes písemné upozornění opakovaně omezuje pro pojištěnce zdravotní pojišťovny ordinační dobu sjednanou ve smlouvě,

5. přes písemné upozornění opakovaně poskytuje zdravotní péči v rozporu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy nebo v rozporu s profesními povinnostmi zdravotnických pracovníků,

6. prokazatelně opakovaně neoprávněně účtuje zdravotní péči a způsobí tím zdravotní pojišťovně finanční škodu,

7. přes písemné upozornění neposkytne nezbytnou součinnost k výkonu kontrolní činnosti prováděné zdravotní pojišťovnou v souladu s touto rámcovou smlouvou a zákonem,

8. prokazatelně neposkytuje pojištěncům zdravotní péči kvalitně a při poskytování zdravotní péče nedodržuje správný postup, popřípadě opakovaně odmítne poskytnutí zdravotní péče z jiných, než právními předpisy stanovených důvodů.

a) písemnou dohodou smluvních stran,

c) výpovědí ze strany zdravotnického zařízení s výpovědní lhůtou nejméně 6 měsíců pokud

4. zdravotní pojišťovna překračuje rozsah kontrolní činnosti stanovený touto rámcovou smlouvou nebo zákonem,

6. se pokračování smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou stane pro zdravotnické zařízení ekonomicky nevýhodným.

5. zdravotní pojišťovna přes písemné upozornění neoprávněně neuhradí zdravotnickému zařízení poskytnutou hrazenou zdravotní péči,

1. zdravotní pojišťovna opakovaně porušuje ustanovení této rámcové smlouvy,

2. zdravotní pojišťovna přes písemné upozornění opakovaně nedodrží lhůty splatnosti dohodnuté ve smlouvě,

3. zdravotní pojišťovna poskytne třetí straně údaje o zdravotnickém zařízení nad rámec právních předpisů nebo smlouvy,

k vyhlášce č. 290/2006 Sb.
Rámcová smlouva pro zdravotnická zařízení poskytující ambulantní specializovanou péči a péči ženských lékařů (odbornost 603, 604) s výjimkou zdravotnických zařízení poskytujících fyzioterapii (odbornost 902 a 918), ergoterapii a klinickou logopedii a zdravotní pojišťovny

Část I

Část první
Obecná ustanovení
Čl. 1
Smluvní vztahy

(2) Právní vztahy upravené ve smlouvě uzavírané mezi jednotlivými pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními ambulantní specializované péče se nesmí odchýlit od ustanovení rámcové smlouvy podle této vyhlášky, pokud to rámcová smlouva sama neumožňuje. K zajištění vytváření jednotných podmínek při shodném, či srovnatelném plnění, v souladu se zvláštním právním předpisem⁴), se na vypracování textu smlouvy podílejí zástupci pojišťoven a zástupci poskytovatelů zdravotní péče, zmocnění k zastupování v této věci.

Část II

Část druhá
Smlouvy
Čl. 2
Uzavírání smluv
Čl. 3
Práva a povinnosti smluvních stran
Úhrada poskytované hrazené zdravotní péče
Čl. 4
Čl. 5
Kontrola
Sankční ujednání
Čl. 6
Doba účinnosti, způsob a důvody ukončení smlouvy
Čl. 7
Smlouvu lze ukončit vždy k 1. lednu následujícího roku
Čl. 8
Čl. 9
Vzájemné sdělování údajů a předávání dokladů nutných ke kontrole plnění smlouvy
Řešení sporů
Čl. 10
Smluvní strany jsou povinny uvést do souladu obsah smluv uzavřených podle vyhlášky č. 457/2000 Sb. s obsahem této rámcové smlouvy nejpozději do 30. 6. 2006.
Čl. 11

(2) Základními podmínkami pro uzavření smlouvy jsou
(2) Zdravotnické zařízení
(2) Za způsoby úhrady se považují zejména
(2) V rámci své odborné způsobilosti revizní lékaři a odborní pracovníci oprávnění ke kontrole posuzují, zda zvolený způsob hrazené zdravotní péče byl indikován s ohledem na zdravotní stav pojištěnce, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a zda nebyl zbytečně ekonomicky náročný.
(2) Za porušení smlouvy se považují případy, kdy
(2) U zdravotnických zařízení, kde je počet nositelů výkonů vyšší než 10, je délka smluvního vztahu závislá na dohodě zdravotnického zařízení s příslušnou zdravotní pojišťovnou.
(2) Zdravotnické zařízení
(2) Smírčí jednání navrhuje jedna ze smluvních stran. Návrh musí obsahovat přesné a dostatečně podrobné vymezení sporu. Smírčího jednání se účastní zmocněný zástupce zdravotnického zařízení a statutární zástupce pojišťovny nebo jím zmocněný vedoucí pracovník oprávněný samostatně jménem pojišťovny v dané věci jednat a rozhodovat. Zdravotnické zařízení je oprávněno přizvat ke smírčímu jednání profesní komoru zřízenou zákonem nebo občanské sdružení uvedené v § 17 odst. 2 zákona a právního zástupce. Místo a čas smírčího jednání navrhuje účastník, který k němu dal podnět. K projednání sporu si dále každá smluvní strana může přizvat nejvýše dva odborné poradce. Smírčí jednání se ukončí zápisem, obsahujícím smír nebo závěr, že rozpor nebyl odstraněn s uvedením stanovisek obou stran.

b) akceptace dohodnutého postupu pro pořizování, předávání a vyhodnocování dokladů v souladu s metodikou a pravidly a jednotného datového rozhraní vytvářenými Všeobecnou zdravotní pojišťovnou v součinnosti se zástupci pojišťoven a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče, schválenými Ministerstvem zdravotnictví a zveřejněnými ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví. Metodika a pravidla účinná ke dni nabytí účinnosti této vyhlášky, pozbývají platnosti dnem 31. 12. 2006.
b) odpovídá za to, že jeho zaměstnanci⁷), kteří budou pojištěncům poskytovat ve smlouvě sjednanou hrazenou zdravotní péči, splňují požadavky odborné způsobilosti stanovené právními předpisy⁸),
b) jiné způsoby úhrady dohodnuté v dohodovacím řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, nebo v souladu se zvláštním právním předpisem.
b) zdravotnické zařízení
b) oznámí neprodleně, nejpozději do 30 kalendářních dnů druhé smluvní straně skutečnosti, které by podstatným způsobem mohly ovlivnit plnění smlouvy, např. vznik závad na výpočetním systému, změny údajů uvedených ve smlouvě pokud dojde

3. k výpadku přístroje nezbytného pro provádění výkonu bez náhrady na dobu delší než 30 kalendářních dnů.

a) oprávnění zdravotnického zařízení k poskytování zdravotní péče v příslušném oboru,
a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v odbornostech dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno, v rozsahu alespoň 35 ordinačních hodin rozdělených do 5 pracovních dnů týdně, se započítáním doby uvedené v písm. o). Rozsah 35 hodin týdně odpovídá poměrnému kapacitnímu číslu 1, přičemž souhrnné poměrné kapacitní číslo jednoho smluvního nositele výkonu⁶) může činit nejvýše 1,4. Souhrnné poměrné kapacitní číslo na jedno zdravotnické zřízení může činit nejméně 0,25.
a) úhrada za zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami,
a) smluvní strana
a) doloží pojišťovně, při důvodném podezření na nedodržení postupu „lege artis“, že zdravotnické prostředky byly při poskytování hrazené zdravotní péče použity v souladu se zvláštními právními předpisy¹²),

3. neposkytne informace sjednané ve smlouvě,

1. uvede nepravdivé, neúplné či zkreslující údaje při uzavírání smlouvy, nebo při jejím plnění,

2. nedodrží ustanovení smlouvy, s následkem prokazatelně neúčelného vynaložení prostředků veřejného zdravotního pojištění,

q) zajistí, v případě nepřítomnosti některého z nositelů výkonů⁶) na dobu delší než tři dny, zástup jiným nositelem výkonu⁶), splňujícím podmínky zákona č. 95/2004 Sb., a dohodnutým způsobem tuto skutečnost oznámí zdravotní pojišťovně a pojištěncům,

c) odpovídá za plnění věcných a technických podmínek, stanovených pro jím poskytovanou zdravotní péči podle zvláštního právního předpisu⁹),
c) pojišťovna prokazatelně neodůvodněně sníží nebo odmítne úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče.

e) odpovídá za účelnost indikace při odesílání pojištěnce ke komplementárním a konziliárním vyšetřením a na základě jejich výsledků upravuje diagnózu nebo léčebný postup,

h) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených v § 11 odst. 1 písm. b) zákona,

j) nepodmíní právo pojištěnce na poskytnutí hrazené zdravotní péče změnou pojišťovny nebo jiným způsobem,

(1) Závazkové vztahy mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením se řídí písemnou smlouvou uzavřenou podle této rámcové smlouvy, právních předpisů upravujících veřejné zdravotní pojištění a poskytování zdravotní péče, obchodního nebo občanského zákoníku a dalších právních předpisů.
(1) Smluvní strany
(1) Hodnoty bodu, výše úhrad a regulační omezení objemu poskytnuté hrazené zdravotní péče se sjednávají nebo ve smlouvě podle výsledků dohodovacího řízení, popřípadě v souladu se zvláštním právním předpisem.
(1) Pojišťovna provádí v souladu s § 42 zákona a smlouvou kontrolu využívání a poskytování hrazené zdravotní péče v jejím objemu a kvalitě, včetně dodržování cen, a to prostřednictvím svého informačního systému, revizních lékařů a dalších odborných pracovníků.
(1) Smluvní strany si mohou účtovat smluvní pokutu až do výše 2 % měsíční platby za porušení povinností.
(1) U zdravotnických zařízení, kde je počet nositelů výkonů roven nebo nižší než 10, se smlouva uzavírá na dobu neurčitou jako trvalý smluvní vztah, který lze ukončit pouze z důvodů uvedených v čl. 8.
(1) Smluvní strany
(1) Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluvních stran. Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve smírčím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj nárok na řešení sporu u soudu nebo v rozhodčím řízení podle zvláštního právního předpisu¹³).

d) mohou si předávat údaje nezbytné k hodnocení kvality a efektivity poskytované hrazené zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek dohodnutých ve smlouvě.

(4) Smlouva může obsahovat i další ujednání nezbytná pro její plnění a kontrolu, pokud jsou v souladu s touto rámcovou smlouvou a právními předpisy.
(4) Zdravotnické zařízení pro uplatnění nároků na úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče předává pojišťovně jednou měsíčně vyúčtování poskytnuté péče fakturou s přílohami. Faktura je účetním dokladem a splňuje náležitosti účetního dokladu¹¹). Náležitosti přílohy jsou stanoveny v metodice nebo se v souladu s metodikou upřesní ve smlouvě. V případě, že faktura neobsahuje náležitosti účetního dokladu¹¹) a příloha neobsahuje náležitosti podle dohodnuté metodiky nebo smlouvy, má pojišťovna právo ji odmítnout a vrátit bez zbytečného odkladu zdravotnickému zařízení k doplnění, případně k opravě; v takovém případě běží lhůta splatnosti až od termínu jejího opětovného převzetí pojišťovnou.
(4) Zdravotnické zařízení poskytne pojišťovně při výkonu kontroly nezbytnou součinnost, zejména předkládá doklady potřebné k účelu kontroly, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení. Umožní revizním lékařům a odborným pracovníkům pojišťovny vstup do svého objektu, nahlížení do zdravotnické dokumentace pojištěnců.
(4) V případě prodlení s úhradou podle odstavce 2 písm. c) nad 65 kalendářních dní ode dne doručení faktury pojišťovně, uhradí zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení smluvní pokutu ve výši 10 % dlužné částky.

(3) Smlouva obsahuje
(3) Pojišťovna
(3) Mezi smluvními stranami musí být vždy předem dohodnuto zvýšení nebo snížení objemu poskytované hrazené zdravotní péče z důvodu změny kapacity popřípadě struktury zdravotnického zařízení.
(3) V případech stanovených právními předpisy revizní lékař (revizní klinický psycholog) posuzuje i odůvodněnost ošetřujícím lékařem (klinickým psychologem) navrženého, popřípadě provedeného léčebného postupu a schvaluje, zda použitý postup pojišťovna uhradí. Rozhodnutí o použití léčebného postupu je v kompetenci ošetřujícího lékaře, včetně jím navržené farmakoterapie, nebo klinického psychologa.
(3) Uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou a uhrazenou hrazenou zdravotní péči.
(3) Pojišťovna může poskytnout zdravotnickému zařízení v zobecněné formě informace potřebné k ekonomizaci jeho činnosti nebo k jeho vědecké a výzkumné činnosti a ke kontrole kvality poskytované hrazené zdravotní péče, a to v rozsahu a za podmínek dohodnutých ve smlouvě.

c) způsob stanovení výše úhrad hrazené zdravotní péče,
c) nebude vyžadovat zvýhodňování svých pojištěnců na úkor pojištěnců ostatních pojišťoven,

j) dobu účinnosti smlouvy, způsob a důvody jejího ukončení.

i) ustanovení o řešení rozporů ve smírčím jednání, popřípadě ustanovení o použití rozhodčího řízení při neúspěchu smírčího jednání,

h) způsob seznámení zdravotnického zařízení se změnami metodiky, pravidel a datového rozhraní, včetně způsobu předávání těchto změn,
h) uhradí zdravotnickému zařízení poskytnuté zdravotní výkony v rámci lékařské služby první pomoci, popřípadě ústavní pohotovostní služby podle odstavce 2 písm. r) a s) podle výsledků dohodovacího řízení, popřípadě v souladu se zvláštním právním předpisem.

f) rozsah a způsob vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy,
f) seznámí zdravotnické zařízení s dohodnutými změnami metodiky, pravidel a se změnami číselníků alespoň jeden měsíc a se změnou datového rozhraní alespoň dva měsíce před stanoveným termínem jejich platnosti. V případě změny právních předpisů, která neumožní tuto lhůtu dodržet, může být uvedená lhůta přiměřeně zkrácena,

(8) Zjistí-li pojišťovna pochybení ve vyúčtování předaném zdravotnickým zařízením dodatečně po úhradě a zdravotnické zařízení do 10 pracovních dnů od doručení písemné výzvy pojišťovny příslušnou částku samo neuhradí, nebo nedoloží oprávněnost vyúčtované sporné částky nebo nebude mezi smluvními stranami dohodnut jiný termín úhrady, pojišťovna jednostranným započtením pohledávky sníží zdravotnickému zařízení o příslušnou částku, případně o smluvní pokutu dohodnutou ve smlouvě, úhradu za vyúčtování hrazené zdravotní péče předložené v následujícím zúčtovacím období.
(8) Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazené zdravotní péče nebo její neodůvodněné poskytování, pojišťovna podle § 42 odst. 3 zákona takovou péči neuhradí a je oprávněna postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě. V případě, že se závěry kontroly prokáží jako neodůvodněné, vrátí pojišťovna zdravotnickému zařízení částku, o kterou na základě kontroly snížila úhradu poskytnuté hrazené zdravotní péče. Zdravotnické zařízení je oprávněno postupovat podle sankčních ujednání uvedených ve smlouvě.