A. Prohlášení, popřípadě záznam podle § 1 odst. 1 písm. i), obsahuje:

1. údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebném zdravotním výkonu,

2. údaj o možných následcích odmítnutí potřebného zdravotního výkonu pro zdraví pacienta,

3. záznam vyjádření pacienta, že údaje podle bodů 1 a 2 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,

7. nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli.

4. písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní výkon odmítá,

5. místo, datum, hodina a podpis pacienta,

6. podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl,