a) označení „Průkaz zaměstnance pověřeného kontrolou“,

b) název orgánu nemocenského pojištění, který průkaz vydal,

c) velký státní znak,

d) fotografii zaměstnance odpovídající požadavkům kladeným na fotografie pro vydání občanského průkazu¹),

e) titul, jméno, popřípadě jména a příjmení zaměstnance,

f) osobní číslo zaměstnance,

g) kontrolní oprávnění vyjádřené slovy „Držitel tohoto průkazu má oprávnění provádět kontrolu dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce podle zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění“,

h) číslo průkazu,

i) datum vydání průkazu,

j) úřední razítko orgánu nemocenského pojištění a podpis osoby oprávněné vydat průkaz.