a) identifikační údaje stavebníka,

b) druh, účel stavby, číslo popisné nebo evidenční u změny dokončené stavby,

c) údaje o oprávnění provést stavbu,

d) údaje o zkušebním provozu, pokud byl prováděn, popřípadě o předčasném užívání stavby,

e) datum konání kontrolní prohlídky stavby,

f) výsledek kontrolní prohlídky stavby,

g) své jméno a příjmení, podpis, otisk razítka s malým státním znakem a datum vystavení certifikátu.