a) jméno, popřípadě jména, příjmení, akademický titul, datum a místo narození žadatele o akreditaci,

b) místo trvalého pobytu žadatele o akreditaci,

c) adresu pracoviště žadatele o akreditaci,

d) úředně ověřené kopie dokladů o způsobilosti k výkonu povolání klinického psychologa,

e) doklady prokazující splnění praxe stanovené v § 18a odst. 1 písm. b) zákona,

f) kopii potvrzení podle § 3 odst. 2 a

g) vlastnoruční podpis žadatele o akreditaci a datum podpisu.