d) identifikační údaje farmaceuta a poskytovatele zdravotních služeb poskytujícího lékárenskou péči, v rámci jehož činnosti farmaceut pacientovi předepsaný léčivý přípravek vydal, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení vydávajícího farmaceuta, názvu poskytovatele zdravotních služeb poskytujícího lékárenskou péči, adresy a kontaktních údajů lékárny, ve které byl léčivý přípravek vydán.