a) hlášení o minulých činnostech

1. Údaje o osobě podávající hlášení

1.1. název právnické osoby, která objekt vlastní nebo provozuje,

2.1. název nebo označení objektu,

1.2. identifikační číslo, bylo-li přiděleno,

2. Údaje o objektu

2.2. přesné umístění včetně geografických souřadnic,

1.3. sídlo nebo místo usazení,

2.3. následující informace pro každou vysoce nebezpečnou látku:

a) chemický název a registrační číslo CAS (pokud není registrační číslo CAS přiděleno, její strukturní vzorec),

b) způsob nakládání (spotřeba, držení, jiné nabývání, zpracování, převod).

1.4. datum vypracování hlášení, jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za subjekt uvedený v bodu 1.1. a její podpis.