(4) Součástí žádosti je

a) doložení celkového průměrného přepočteného počtu všech zaměstnanců, zaměstnanců, kteří jsou osobami se zdravotním postižením, a zaměstnanců, kteří jsou osobami s těžším zdravotním postižením,

b) jmenný seznam zaměstnanců, kteří jsou osobami se zdravotním postižením, a zaměstnanců, kteří jsou osobami s těžším zdravotním postižením, s uvedením rodného čísla, data vzniku a skončení pracovního poměru, kódu zdravotní pojišťovny, vynaložených mzdových nákladů včetně odvedeného pojistného na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti a pojistného na veřejné zdravotní pojištění,

c) doložení skutečnosti, že zaměstnanec, na kterého je příspěvek požadován, je osobou se zdravotním postižením (§ 67 odst. 5). Při opakovaném poskytování příspěvku je toto doložení součástí žádosti pouze v případě změny této skutečnosti.