(12) Žádost podle odstavce 11 obsahuje
žádost se podepíše způsobem, se kterým jiný právní předpis spojuje účinky vlastnoručního podpisu⁵¹).

a) identifikační údaje poskytovatele nebo zdravotní pojišťovny,

b) základní identifikaci subjektu údajů, o kterém mají být údaje předány,

c) požadovaný rozsah údajů o subjektu údajů podle písmene b),

d) účel, ke kterému jsou údaje požadovány,

e) další informace potřebné k vyhledání požadovaných údajů, pokud nebyl subjekt údajů označen jednoznačným způsobem;