a) je-li žadatelem fyzická osoba

1. jméno, popřípadě jména, příjmení, státní občanství, adresu místa trvalého pobytu na území České republiky nebo v případě osoby bez trvalého pobytu na území České republiky adresu bydliště mimo území České republiky a popřípadě adresu místa hlášeného pobytu na území České republiky a datum narození žadatele,

2. identifikační číslo¹⁷), bylo-li přiděleno,

3. rozsah zdravotních služeb podle § 98 odst. 3, pro jejichž hodnocení má být oprávnění uděleno,