A) Doklad o kontrole technického stavu a provozu spalovacího stacionárního zdroje
V případě zdrojů, jež jsou konstrukčně tvořeny kombinací výše uvedených typů, je k jejich kontrole nutné oprávnění pro oba základní typy kotlů.

1 Vyplňuje se v případě, že je provedena kontrola spalovacího stacionárního zdroje jiného výrobce, než který udělil oprávnění, a to v situaci nemožnosti provedení kontroly za cenu nižší než je referenční finanční limit.
2 Pokud není přesné datum instalace známo, uvede se 1. leden roku instalace, pokud nebude znám ani rok instalace, bude použit 1. leden roku začátku provozu (nabytí) spalovacího stacionárního zdroje současným provozovatelem (dědictví, koupě, apod.).
3 Vyplňuje se pouze u spalovacích stacionárních zdrojů spadajících do působnosti ČSN EN 303-5.
4 Odpovídající položku označte křížkem.
5 Nehodící se škrtněte.
Nedílnou součástí dokladu o kontrole technického stavu a provozu je kopie oprávnění uděleného výrobcem k instalaci, provozu a údržbě vymezených typů spalovacích stacionárních zdrojů.
Lokální topidlo s výměníkem - primárně sálavý zdroj tepla s teplovodním výměníkem určeným k přípravě teplé vody k vytápění
TYPY SPALOVACÍCH ZDROJŮ:
Kotel prohořívací - spalovací stacionární zdroj s ruční dodávkou paliva, u nichž při spalování spaliny procházejí přes vrstvu paliva
Kotel automatický speciální - spalovací stacionární zdroje se samočinnou dodávkou paliva, určené primárně ke spalování jiné než peletizované biomasy (piliny, štěpka, sláma)
Kotel odhořívací - spalovací stacionární zdroj s ruční dodávkou paliva, u nichž při spalování spaliny neprocházejí přes vrstvu paliva
Kotel automatický přestavěný - spalovací stacionární zdroje se samočinnou dodávkou paliva, přestavěné z původních odhořívacích, prohořívacích a zplyňovacích kotlů
Kotel zplyňovací - spalovací stacionární zdroj s ruční dodávkou paliva, obvykle s nuceným přívodem spalovacího vzduchu ventilátorem a speciální žárovzdornou spalovací komorou se speciální spalovací tryskou nebo roštem
Kotel automatický se šnekovým dopravníkem - spalovací stacionární zdroj (obvykle na uhlí nebo pelety) se samočinnou dopravou paliva šnekovým dopravníkem
Kotel automatický s rotačním roštem - spalovací stacionární zdroje na uhlí s bubnovým otočným roštem

5 Vyplňuje se pouze u spalovacích stacionárních zdrojů spadajících do působnosti ČSN EN 303-5.
4 Pokud není výrobce znám, vyplní se neuvedeno.
3 Pokud není obchodní název znám, vyplní se neuvedeno.
Údaje uvedené v této příloze ohlašované prostřednictvím integrovaného systému plnění ohlašovacích povinnosti se vykazují způsobem určeným datovým standardem podle jiného právního předpisu⁴⁾.
B) Údaje ohlašované prostřednictvím integrovaného systému plnění ohlašovacích povinností
1 Vyplňuje se v případě, že je provedena kontrola spalovacího stacionárního zdroje jiného výrobce, než který udělil oprávnění, a to v situaci nemožnosti provedení kontroly za cenu nižší než je referenční finanční limit.
2 Pokud není přesné datum instalace známo, uvede se 1. leden roku instalace, pokud nebude znám ani rok instalace, bude použit 1. leden roku začátku provozu (nabytí) spalovacího stacionárního zdroje současným provozovatelem (dědictví, koupě apod.).