C) Regulační omezení

1. Regulační omezení úhrady formou případového paušálu

1.1. Pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle Klasifikace⁴), v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy u konkrétního poskytovatele, sníží CM v této výši:

a) revize u jednoho případu:
(CM_původní – CM_revidovaný) x 3

b) revize u statisticky méně významného počtu případů příslušné DRG baze:
((CM_původní – CM_revidovaný) / (CM_původní)) x ∑ CM baze x 0,2

c) revize u statisticky významného počtu případů příslušné DRG baze:
((CM_původní – CM_revidovaný) / (CM_původní)) x ∑ CM baze x 0,8
kde:
CM baze součet relativních vah příslušné DRG baze
DRG baze agregované skupiny ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace⁴). Jsou dány prvními 4 znaky z pětičíselného kódu DRG skupiny.
DRG skupina skupina ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace⁴)
Relativní váha index 2013
Statisticky významný počet případů příslušné DRG baze více než 5% případů, minimálně však 30 případů v rámci příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele.
Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG baze méně než 5% případů, minimálně však 10 případů v rámci příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele.
CM_původní počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace⁴) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10, 11 a 12 k této vyhlášce, vykázaných poskytovatelem před provedením kontroly zdravotní pojišťovnou
CM_revidovaný počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace⁴) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10, 11 a 12 k této vyhlášce, poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných na základě kontroly

2. Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky

a) Pokud celková úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané poskytovatelem pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny v hodnoceném období, s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, převýší 98 % úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období vynásobené koeficientem KP_P, s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající nejvýše 40 % tohoto překročení. Snížení podle věty první zdravotní pojišťovna neuplatní, pokud poskytovatel doloží, že zvýšená celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky byla způsobena změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny.

b) V případě, že poskytovatel poskytl v hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v písmenu a.