k vyhlášce č. 98/2012 Sb.
MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

1. VÝPIS ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Výpis ze zdravotnické dokumentace obsahuje:

2. VYŽÁDÁNÍ DALŠÍCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ŽÁDANKA)
Vyžádání dalších zdravotních služeb obsahuje:
V případě vyžádání odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření, nebo v použití přístrojového vybavení, je-li to z odborného hlediska dostačující, žádanka obsahuje informace podle písmene a) a e).
Poskytovatel pracovnělékařských služeb uvede v žádosti o odborné vyšetření vedle informací o zjištěném zdravotním stavu vždy údaje o výskytu rizikových faktorů a zdravotní náročnosti práce a podmínkách, za kterých je posuzovaná činnost vykonávána.

3. ZPRÁVA O POSKYTNUTÝCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH
Zpráva o poskytnutých zdravotních službách obsahuje:
V případě jednorázového poskytnutí zdravotních služeb zpráva obsahuje údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření a doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb.
V případě vyžádaných odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření nebo v použití přístrojového vybavení, zejména ekg, ultrazvuk, rentgen, zpráva o poskytnutých zdravotních službách obsahuje informace podle písmene a).

4. INFORMACE O UKONČENÍ JEDNODENNÍ NEBO LŮŽKOVÉ PÉČE (PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA)

5. LÉKAŘSKÝ POSUDEK
Lékařský posudek obsahuje vždy:

6. DOKUMENTACE POSKYTOVATELE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY
Dokumentaci poskytovatele zdravotnické záchranné služby tvoří soubor dokumentů a záznamů vztahujících se ke konkrétnímu pacientovi nebo konkrétní události, a to včetně zvukových nahrávek (záznamů) zdravotnického operačního střediska s časovými údaji.

7. PITEVNÍ PROTOKOL

8. PRŮVODNÍ LIST K PITVĚ

c) diagnostický souhrn,

a) základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu, pro který je výpis vydáván,

b) informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a rozpis jím užívaných léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a používaných zdravotnických prostředků,

e) další podstatné informace včetně informací z posudkové péče.

d) stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu pacienta, včetně reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,

b) údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně těch výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření, které jsou podstatné pro poskytnutí vyžádaných zdravotních služeb,

a) požadované zdravotní služby a jejich odůvodnění, včetně naléhavosti jejího poskytnutí,

c) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni,

d) pracovní diagnózu,

e) stručné zhodnocení údajů z anamnézy, pokud mají souvislost s požadovanými zdravotními službami.

a) údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření,

c) doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb, včetně doporučení v posudkové péči.

b) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ní,

2. dobu a průběh jednodenní nebo lůžkové péče vystihující, proč byl pacient hospitalizován a jaký byl výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby,

3. souhrn diagnóz, pro které byla v průběhu hospitalizace pacientovi poskytována zdravotní péče,

A. Propouštěcí zpráva obsahuje:

1. stručný údaj o anamnéze a současné nemoci,

4. záznam o dosavadní léčbě a výsledky provedených vyšetření, které jsou podstatné pro poskytování dalších zdravotních služeb,

5. přehled zdravotních výkonů provedených v průběhu hospitalizace, které jsou významné pro další poskytování zdravotních služeb, včetně jejich výsledků a informace o nastalých komplikacích,

6. doporučení k poskytnutí potřebných zdravotních služeb, včetně léčebně rehabilitační a ošetřovatelské péče a doporučení dietního režimu, léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a jejich dávkování a doporučení zdravotnických prostředků určené poskytovateli, který bude další zdravotní služby poskytovat, a doporučení pro posudkovou zdravotní péči.

3. stručný záznam o dosavadní léčbě, léčebně rehabilitační a ošetřovatelské péči, dietním režimu, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, jimiž je pacient vybaven,

1. základní údaje o průběhu hospitalizace,

B. Předběžná propouštěcí zpráva obsahuje:

2. souhrn diagnóz, pro které byla v průběhu hospitalizace pacientovi poskytována zdravotní péče,

4. doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotních služeb.

a) identifikační údaje

b) účel vydání posudku,

c) posudkový závěr,

4. pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku,

3. posuzujícího lékaře, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře,

2. poskytovatele, který lékařský posudek vydal, a to jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby, obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby, adresa místa poskytování zdravotních služeb, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno,

1. posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince,

f) datum ukončení platnosti posudku, pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost, nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis.

d) poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání a o možnosti vzdání se práva na přezkoumání,

e) datum vydání posudku,

A. Záznam operátora obsahuje:
Záznam operátora je veden v elektronické podobě a uchovává se na médiu s životností delší 5 let.

a) datum, čas a pořadové číslo tísňového volání,

B. Záznam o výjezdu obsahuje:
Záznam o výjezdu je předán cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče, popřípadě pacientovi, v listinné podobě, nedohodnou-li se na předání v elektronické podobě, kopie záznamu je uchovávána v listinné nebo elektronické podobě u poskytovatele zdravotnické záchranné služby.
Kromě náležitostí uvedených v části A také

c) telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit,

b) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit, a údaje potřebné k určení místa zásahu,

e) čas předání tísňové výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby,

f) indikace výjezdu.

d) osobní údaje operátora, který přijal tísňové volání,

b) datum a čas výjezdu výjezdové skupiny, typ výjezdové skupiny,

e) pracovní diagnózu,

a) místo, odkud je výjezd realizován,

C. Identifikační a třídící karta obsahuje:

g) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího poskytovatele a zdravotnického pracovníka nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán poskytovateli,

h) jméno, popřípadě jména a příjmení zdravotnických pracovníků, kteří přednemocniční neodkladnou péči poskytli.

f) popis poskytnuté přednemocniční neodkladné péče,

c) datum a čas příjezdu výjezdové skupiny na místo události,

d) stručný popis klinického stavu a anamnestické údaje, jsou-li známy,

h) stav životně důležitých funkcí, zejména hodnocení stavu pacienta v kómatu (GCS), krevní tlak, pulsová a dechová frekvence a graficky znázorněná lokalizace poranění,

D. Záznam o hromadném odsunu pacientů obsahuje:

a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene označujícího kraj a pořadové číslo karty),

b) stupeň naléhavosti ošetření pacienta,

c) čas vytřídění pacienta,

d) pracovní diagnózu,

e) čas předání pacienta odsunovému prostředku,

f) čas předání pacienta poskytovateli akutní lůžkové péče,

g) druh transportu zdravotnické přepravy v návaznosti na složení výjezdové skupiny podle zákona o zdravotnické záchranné službě,

i) záznam léčby, zejména podané léčivé přípravky, použité zdravotnické prostředky, případně provedení dekontaminace,

j) stupeň naléhavosti odsunu.

c) čas předání pacienta odsunovému prostředku.

b) prioritu odsunu,

a) jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene a pořadového čísla opsaná z identifikační a třídící karty),

d) jméno, popřípadě jména, příjmení a titul zdravotnických pracovníků účastnících se pitvy,

h) zápis o provedené pitvě členěný na

i) záznam o povinných hlášeních.

c) místo, datum a čas úmrtí, jsou-li známy,

b) identifikační údaje zemřelého, v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. b), jsou-li známy,

a) číslo pitevního protokolu,

K pitevnímu protokolu se připojí kopie části A listu o prohlídce zemřelého, kopie příkazu k přepravě těla zemřelého z pitvy a originál průvodního listu k pitvě.
A. Pitevní protokol obsahuje:

g) klinickou diagnózu ošetřujícího lékaře nebo lékaře provádějícího prohlídku těla zemřelého,

e) datum a čas zahájení pitvy,

1. zevní prohlídku s popisem těla zemřelého,

2. vnitřní prohlídku s makroskopickým popisem nálezu jednotlivých orgánů tělních dutin,

3. údaje o provedeném odběru biologického materiálu k dalším vyšetřením; písemný výsledek těchto vyšetření je nedílnou součástí protokolu,

f) anamnestické údaje a informace o významných okolnostech souvisejících s úmrtím, jsou-li známy,

1. základní onemocnění,

2. komplikace základního onemocnění,

3. bezprostřední příčina smrti,

4. vedlejší patologické nálezy.

B. V případě patologicko-anatomické pitvy je dále součástí pitevního protokolu pitevní diagnóza členěná na:

2. bezprostřední příčina smrti,

a) pitevní diagnóza členěná na:

b) identifikační údaje jiných osob přítomných pitvě, v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení; u jiných přítomných osob se též uvede pracovní nebo služební zařazení a důvod přítomnosti.

C. V případě zdravotní pitvy jsou dále součástí pitevního protokolu

1. základní onemocnění nebo úraz,

3. zemřelého v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení, rodné číslo, datum narození, není-li rodné číslo přiděleno, jsou-li známy,

2. lékaře provádějícího prohlídku těla v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení,

1. poskytovatele, jehož lékař provedl prohlídku těla zemřelého, v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. a),

c) datum a čas provedení prohlídky těla,

b) datum a čas úmrtí, a to i odhad,

a) identifikační údaje

A. Průvodní list k pitvě obsahuje:
Průvodní list se opatří podpisem lékaře, který prováděl prohlídku těla zemřelého.

d) navrhovaný druh pitvy, která má být provedena.

2. bezprostřední příčinu smrti,

3. komplikace,

1. základní onemocnění,

B. Průvodní list k patologicko - anatomické pitvě dále obsahuje:

a) klinickou diagnózu, a to

b) anamnestické údaje, zejména informace o prodělaných onemocněních, operacích, transfuzi krve nebo plazmy,

c) stručný popis průběhu onemocnění, které bylo příčinou smrti,

d) popis léčby (například ozařování, léčba antibiotiky a jakými, aplikace radioizotopů),

e) návrhy na zvláštní zjištění při provádění pitvy, je-li to k objasnění příčiny úmrtí nebo ověření léčebných postupů žádoucí.

7. informace o prodělaných onemocněních, operacích, transfuzi krve nebo plazmy,

6. informace o počtu, věku a zdravotním stavu sourozenců,

5. výživa novorozence (kojení, umělá výživa),

4. údaj o vícečetném těhotenství,

b) zaměstnání nebo povolání rodičů, popřípadě profesi, jsou-li známy,

a) údaje podle části B,

C. Průvodní list k patologicko-anatomické pitvě dětí dále obsahuje:

8. údaje o provedeném očkování.

c) anamnestické údaje, zejména

3. kříšení po porodu,

2. porod spontánní nebo operativní,

1. porodní hmotnost,

k) zápis o oznámení nálezu těla Policii České republiky podle záznamu operátora,

l) záznam subjektu, který se na místo nálezu těla dostavil jako první, a to

D. Průvodní list ke zdravotní pitvě dále obsahuje:

2. Policie České republiky,

i) údaj o provádění resuscitace (laická, rozšířená),

2. ztuhlost; uvede se, zda nastala na celém těle nebo na které části těla, její síla,

3. rektální teplota, byla-li zjištěna,

4. hnilobné změny; uvede se, zda jsou nepřítomné, počínající nebo pokročilé, přítomnost hmyzu (jakého), velikost larev,

1. výjezdová skupina zdravotnické záchranné služby,

4. jiné osoby; v takovém případě se zaznamenají jejich identifikační údaje, pokud jsou známy, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, popřípadě též jejich vztah k zemřelé osobě, a kontaktní údaje.

d) údaje o oblečení (například ponecháno v původním stavu, rozstřiženo - kde, odstraněno a pokud ano, které součásti),

e) popis posmrtných změn, a to

c) popis polohy těla před zásahem zdravotnické záchranné služby,

h) popis případných známek zevního násilí,

1. skvrny; uvede se, na které části těla a jaké (vytlačitelné, jak),

j) údaj o invazivním zásahu při poskytování přednemocniční neodkladné péče (například kanylace žíly, drenáž hrudníku),

b) údaje o vnějších faktorech majících vliv na tělo (například teplota prostředí, vítr, vlhkost, přímý svit slunce, požár),

a) místo nálezu těla a jeho popis, včetně údajů o nálezech v okolí těla (například léčivé přípravky, lékovky, zdravotnické prostředky, tekutiny, elektrické nebo plynové spotřebiče, zvířata),

3. Hasičský záchranný sbor, nebo

f) nemoci, jsou-li známy,

g) popis potíží před úmrtím, pokud jsou známy, popřípadě údaj o náhlém úmrtí,