I. Vymezení věci a rekapitulace návrhu

II. A) Vyjádření Ministerstva zdravotnictví

11. Ministerstvo ve svém vyjádření uvedlo, že pravomoc regulovat vyhláškou objem poskytnuté péče a objem úhrad za ni se opírá o zmocňovací ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, což potvrdil i rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 32 Cdo 3067/2010 ze dne 31. 7. 2012. Vyhláška respektuje rozsah a meze předmětného zákonného zmocnění a k jejímu vydání ministerstvo přistoupilo z důvodu zde předpokládaného, čili poté, co v dohodovacím řízení nedošlo mezi jeho účastníky k dohodě. Dohodovací řízení pro úhrady na rok 2013 bylo svoláno dne 6. 3. 2012 a ukončeno závěrečným jednáním dne 21. 8. 2012, přičemž k dohodě dospěli jeho účastníci pouze ve třech z jedenácti segmentů zdravotní péče. Tento kladný výsledek jednání byl do vyhlášky převzat. Obecně platí, že výsledkem dohodovacího řízení, které mezi sebou vedou zástupci zdravotních pojišťoven a profesních sdružení poskytovatelů zdravotních služeb, musí být kompromis. Výši plateb nelze nastavit jen s přihlédnutím k zájmu poskytovatelů, neboť proti nim stojí zájem zdravotních pojišťoven a nepřímo i veřejný zájem na zachování stability financování zdravotní péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Vyhláška vydaná v případě neúspěšného dohodovacího řízení proto nemusí beze zbytku reflektovat zisk poskytovatelů. Ti nemohou kalkulovat dokonce ani s tím, že budou vždy za každé situace plně uhrazeny i všechny jejich náklady na podnikání. Opačný přístup by při zachování současného počtu poskytovatelů znamenal destabilizaci systému veřejného zdravotního pojištění, který je v propadu 4 mld. Kč. Ve svém důsledku by to vedlo k omezení dostupnosti zdravotní péče, neboť pojišťovny by byly nuceny uzavírat méně smluv. Konečně v roce 2012 se mimořádně přerozdělilo 6 mld. Kč z rezerv zdravotních pojišťoven, čímž byl zajišťovací fond víceméně vyčerpán, takže k podobnému kroku již v roce 2013 nebude možné přistoupit. V této souvislosti ministerstvo poukazuje na nález sp. zn. Pl. ÚS 35/95 ze dne 10. 7. 1996 (N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.), v němž Ústavní soud konstatoval, že systém veřejného zdravotního pojištění je jako každý pojišťovací systém limitován objemem finančních prostředků, které získává z pojistného, přičemž objem finančních prostředků na úhradu zdravotní péče jako limitující faktor veřejného zdravotního pojištění je přímo obsažen v čl. 31 Listiny. Ministerstvo respektuje, že poskytovatelé zdravotních služeb mají právo realizovat přiměřený zisk, který je smyslem podnikání, a současně nemohou poskytovat zdravotní péči ke své tíži. Tento účel se ve vyhlášce také promítl. Ovšem současně vyhláška musí odrážet fakt, že systém zdravotního pojištění není schopen ufinancovat proplácení veškerých nákladů poskytovatelů a že zachování systému zdravotního pojištění je veřejným zájmem, který je ministerstvo povinno chránit.

12. Protože k dohodě o výši úhrad pro rok 2013 nedošlo, muselo ministerstvo přistoupit k vydání vyhlášky. Odmítá však, že by jeho postup byl nepředvídatelný či netransparentní. Výsledky dohodovacího řízení sice obdrželo dne 3. 9. 2012, do listopadu však muselo čekat na podklady od Všeobecné zdravotní pojišťovny (v systému přerozdělovaných prostředků veřejného zdravotního pojištění obhospodařuje cca 66 %, a tedy bez těchto údajů se ministerstvo nemohlo obejít a muselo čekat). Dne 28. 11. 2012 byl návrh vyhlášky rozeslán do vnitřního připomínkového řízení, od 29. 11. 2012 byla veřejně přístupná první verze návrhu (tedy měsíc předtím, než uvádí navrhovatel), operativně se pak projednaly připomínky. Finální verze vyhlášky byla v zásadě zveřejněna již momentem zaslání do pracovních komisí Legislativní rady vlády (při standardnímu způsobu projednávání návrhů se na nich v této fázi již po věcné stránce nic nemění), tj. 17. 12. 2012. Zástupci poskytovatelů zdravotních služeb i veřejnost se mohli s obsahem vyhlášky seznámit již tento den. Navíc, kde to bylo možné, respektovala vyhláška výsledky dohodovacího řízení. Pokud jde o vytýkanou nepředvídatelnost, ministerstvo již na počátku dohodovacího řízení jeho stranám deklarovalo, že je s ohledem na finanční situaci systému zdravotního pojištění třeba počítat s restriktivnější formou vyhlášky oproti roku 2012. Obsah vyhlášky není zásadně jiný, je založen na stejných principech, v případě akutní lůžkové péče především na tzv. případovém paušálu - DRG. Ten se používá v řadě jiných zemí, v České republice je užíván od roku 2007 a stále se vyvíjí tak, aby byl co nejspravedlivější k malým i velkým nemocnicím. Ani v případě ambulantních specialistů není systém úhrady na principu bodového hodnocení výkonů s regresí u označených výkonů žádnou novinkou. Ministerstvo nezastírá, že výpočet úhrady je zejména u akutní lůžkové služby komplikovanější a rozhodně není určen pro laiky, tedy osoby nepohybující se ve zdravotnictví, které nemají s úhradovým systémem zkušenost. Ministerstvo však poskytuje pomoc a radu v případech, kdy mohou s aplikací nastat potíže. Z uvedených důvodů odmítá námitky o libovůli a svévoli při tvorbě předpisu.

13. Hodnoty a omezení ve vyhlášce se stanoví pro předem určené kategorie poskytovatelů rozlišené obecnými znaky. Každému poskytovateli z dané kategorie se úhrada vypočte stejně. Skutečnost, že u jednotlivých kategorií se vypočítává odlišně, je odrazem rozdílnosti těchto kategorií v reálném životě a s tím související objektivně různé výše nákladů. Kategorizace nicméně navazuje na přechozí úpravu.

14. Práva podnikat se vyhláška, která nijak nereguluje podmínky pro získání oprávnění poskytovat zdravotní péči, netýká, neboť nabízet tyto služby, ať hrazené z veřejného zdravotního pojištění či nikoliv, poskytovatelům nebrání. Poskytovatelé však nemohou založit své podnikání na tom, že jim jejich aktivity budou bez dalšího proplaceny z veřejného zdravotního pojištění, disponujícího omezenými zdroji, které je navíc třeba spravedlivě rozdělovat. Dle principu smluvní volnosti mohou krom toho poskytovatelé uzavřít smlouvu se zdravotní pojišťovnou o způsobu a výši úhrady a regulačních omezeních, kterou aplikaci vyhlášky vyloučí. Vazba zkoumané problematiky na Listinou zaručené právo na spravedlivou odměnu pak dle ministerstva chybí tím více.

15. Taktéž s právem na spravedlivý proces postrádá právní úprava obsažená ve vyhlášce jakoukoliv souvislost. Vyhláška nemá žádný vliv na to, zda, s kým, z jakého titulu, u kterého soudu či jakými procesními prostředky budou poskytovatelé žádat ochranu svých práv před soudy. Poskytovatelé i zdravotní pojišťovny, jejichž vztah i Ústavní soud označil za soukromoprávní, mají možnost obracet se na obecné soudy, aby řešily jejich vzájemné spory. Obtíže s obstaráním znalce k ověření správnosti výpočtu způsobené jeho mimořádnou komplikovaností jsou spekulací navrhovatele, krom toho na webových stránkách ministerstva je k dispozici manuál pro výpočet úhrad.

II. B) Stanovisko veřejného ochránce práv

16. Veřejný ochránce práv Ústavnímu soudu sdělil, že svého práva vstoupit do řízení nevyužívá.

II. C) Replika k vyjádřením a stanoviskům

17. Navrhovatel podal k postoupenému vyjádření Ministerstva zdravotnictví repliku. Podle jeho názoru ministerstvo vyvrací argumenty, s nimiž vůbec nepracoval, a naopak se nevyjadřuje k zásadním předestřeným otázkám. Není tak zřejmé, z čeho usuzuje, že je ústavně konformní, když za stejné zdravotní služby obdrží poskytovatel jednou určitou částku a jindy (po překročení stanoveného limitu) částku méně než třetinovou. Totéž platí pro krácení úhrad za neodkladné zdravotní služby poskytnuté nesmluvními poskytovateli. Ministerstvo rovněž nedává odpověď na nastolenou otázku, jak mají poskytovatelé plnit zákonem uložené povinnosti, když k tomu nemají vytvořeny elementární ekonomické předpoklady. Naopak se obšírně zabývá procesem přijímání vyhlášky a tvrdí, že odpovídá zákonnému zmocnění, ačkoliv proti tomu navrhovatel nic nenamítal. Stejně tak nijak neakcentoval právo poskytovatelů na přiměřený zisk, jak se ve vyjádření tvrdí, ale poukazoval hlavně na to, že aktuální nastavení úhrad jim neumožňuje pokrýt ani běžné náklady, natož realizovat přiměřený zisk, což je situace většiny poskytovatelů lůžkových zdravotních služeb a některých poskytovatelů ambulantních zdravotních služeb. Navrhovatel nenapadá systém DRG jako takový, jak je mu vytýkáno, ale systém, který kategoricky limituje úhrady dle DRG bez ohledu na skladbu a diagnózy ošetřených pacientů. Sám nespatřuje ani nerovnost v tom, že je nastavena jiná úhrada pro praktické lékaře, praktické lékaře pro děti a dorost, ambulantní specialisty, poskytovatele lůžkových služeb atd., jak ministerstvo podsouvá, nýbrž v tom, že za zcela stejné zdravotní služby se poskytuje při překročení stanoveného objemu úhrada nižší než jedna třetina úhrady běžné, ačkoliv překročení bylo nutné, neměl-li poskytovatel porušit zákon. Ani k dalšímu klíčovému bodu, totiž poskytování neodkladných zdravotních služeb nesmluvním poskytovatelem za úhradu o 25 % nižší, ačkoliv se jedná o stejnou službu, poskytnutou navíc v náročnějších podmínkách, se ministerstvo nevyjádřilo.

II. D) Vyjádření amicorum curiae

18. Během projednávání věci dospělo plénum Ústavního soudu k závěru, že je žádoucí získat k obsahu návrhu vyjádření Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, Svazu zdravotních pojišťoven České republiky (dále jen „Svaz zdravotních pojišťoven“ nebo „Svaz“) a Asociace nemocnic České republiky (dále jen „Asociace nemocnic“ nebo „Asociace“) coby reprezentanta poskytovatelů zdravotních služeb.

19. VZP s argumenty navrhovatele nesouhlasí. Pojmy libovůle a svévole používá podle ní navrhovatel spíše emotivně, ve skutečnosti ministerstvo vychází z jednoznačného zákonného zmocnění. To dokonce ukládá povinnost vyhlášku vydat, přitom ale nechává jednotlivým poskytovatelům a zdravotním pojišťovnám prostor pro vyjednávání o výši úhrad i regulačních omezení. Ministerstvo je při vydání vyhlášky povinno sledovat veřejný zájem, kterým je vedle dostupnosti kvalitní zdravotní péče i finanční rovnováha systému. Překročením zmocnění by proto naopak bylo vydání prováděcího předpisu v podobě nereflektující finanční možnosti a stabilitu systému veřejného zdravotního pojištění. Ten je totiž dlouhodobě v propadu a navyšování úhrad dle požadavků poskytovatelů by jej destabilizovalo. V tomto směru mohli poskytovatelé v období hospodářské krize a jejího doznívání celkové snížení úhrad očekávat. Vyhláška navazuje na dohodovací řízení, v němž došlo ke shodě jen v některých segmentech. Její podoba je kompromisem vzešlým z řady jednání, v rámci kterých se mohly dotčené subjekty k věci vyslovit, veškeré jejich připomínky ale není možné akceptovat. Text vyhlášky je srozumitelný, s výpočtem úhrad potíže nejsou. Za zcela zavádějící považuje VZP tvrzení navrhovatele, že zdravotní pojišťovny soustředí finanční prostředky na svých kontech a ke konečnému vyúčtování poskytnutých služeb dochází s velkou prodlevou. Platby od VZP naopak probíhají průběžně, dokonce dochází k přeplatkům, které po vyúčtování musí pojišťovna žádat zpět. Podíl předběžných úhrad na celkovém souhrnu úhrad činí dle statistik VZP 88 % až 101,1 %, převážnou většinu finančních zdrojů mají tak poskytovatelé k dispozici průběžně v předem dohodnuté výši. Vyhláška nenarušuje ani princip rovnosti, neboť rozdíly mezi jednotlivými kategoriemi široké škály poskytovatelů odpovídají jejich objektivním potřebám. Celkově nebyl prostor pro navýšení úhrad, argument navrhovatele o zvýšení výběru pojistného zdravotními pojišťovnami je účelově vytržen z kontextu dalších okolností. Současně totiž kontinuálně rostou náklady na zdravotní péči, v posledních letech dokonce tempem násobně vyšším. Z vládou schváleného materiálu - Souhrnného hodnocení předpokládaného vývoje systému veřejného zdravotního pojištění v roce 2013 na základě vyhodnocení údajů zdravotně pojistných plánů pojišťoven - vyplývá kromě výše uvedených údajů o růstu výběru pojistného a růstu nákladů na zdravotní péči i to, že přes restrikce napadené vyhlášky bude mít systém zdravotního pojištění vyšší výdaje než příjmy. Vyhláška tak má jednoznačně stabilizační charakter. Pokud jde o výhrady proti regulacím, snížení hodnoty bodu v případě překročení limitů představuje dle VZP sui generis množstevní slevu za plnění poskytnutá nad sjednaný objem. Současně vyhláška umožňuje, aby všechna překročení limitů nevyústila v regulační omezení. Pokud jde o úhrady neodkladné péče poskytnuté nesmluvním poskytovatelem, nejde dle VZP o menší ohodnocení poskytnuté péče, ale pouze vyjádření a důsledek toho, že daný poskytovatel nemá uzavřenou smlouvu s pojišťovnou, tedy není povinen zajišťovat celé spektrum hrazených služeb vyžadovaných pojišťovnou od smluvních partnerů, což představuje vedle materiálově nenáročných a lukrativních služeb i služby materiálově náročné a nelukrativní. Každopádně podíl úhrad vypočtených ze sestupné hodnoty bodu činil dle podkladů VZP v roce 2011 okolo 3 % z celkové úhrady, což je podíl spíše zanedbatelný. Konečně zásah do čl. 31 Listiny VZP odmítá. Ten totiž předpokládá existenci finančně stabilizovaného systému veřejného zdravotního pojištění, což vyhláška pomáhá naplňovat.

20. Svaz zdravotních pojišťoven považuje navrhovatelem tvrzený rozpor s ústavněprávními pravidly pouze za domnělý a s jejich argumenty se neztotožňuje. Ministerstvo vydalo vyhlášku v intencích zákonného zmocnění v reakci na to, že k dohodě v rámci dohodovacího řízení došlo pouze v několika segmentech zdravotních služeb. Ke konkrétní věcně obsahové stránce vyhlášky, tedy zejména zda jsou úhrady nastaveny ve správné výši, odpovídají ekonomickým možnostem státu a zda bylo možné takto nastavenou výši úhrad očekávat, se Svaz nevyjádřil, neboť hodnocení těchto aspektů podle něj nemůže být předmětem přezkumu Ústavním soudem. Upozorňuje proto spíše na některé aspekty s vydáním vyhlášky související. Předně ministerstvo je zmocněno vydat úhradovou vyhlášku vždy na následující a zároveň pouze na celý kalendářní rok. I kdyby tedy Ústavní soud návrhu vyhověl a napadenou vyhlášku zrušil, nemohlo by ministerstvo vydat vyhlášku jen pro zbývající část roku, neboť to je v rozporu s § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pokud by vydalo novou vyhlášku pro celý rok 2013, působila by retroaktivně, což je nepřípustné. Vstupovala by do cenových dohod uzavřených v dobré víře v ústavnost a zákonnost vyhlášky nyní napadené. Pokud jde o vliv vyhlášky na její adresáty, Svaz sice připouští, že některé konstrukce nejsou nejjednodušší, ale vyhlášku jako celek proto nelze hodnotit negativně, či dokonce jako protiústavní. Poznamenává, že podle vyhlášky se postupuje, jen nesjednají-li si pojišťovna s poskytovatelem výši úhrad a regulací jinak. Předpis má tedy povahu doporučení, s možností se od jeho obsahu odchýlit, což se také ve většině smluvních vztahů o úhradách hrazených služeb děje. Dále Svaz zdůrazňuje, že návrh je z věcného hlediska neopodstatněný, neboť hypotetické zrušení vyhlášky nemůže mít žádné důsledky na již uzavřené cenové dohody pro rok 2013. Závěrem se Svaz ohrazuje proti některým tvrzením obsaženým v návrhu, například že ve výbavě pojišťoven absentuje výpočetní systém umožňující aplikaci vyhlášky nebo že pojišťovny zneužívají regulace ve svůj prospěch. Návrh na zrušení vyhlášky jako celku by měl být dle Svazu zamítnut, alternativní návrh na zrušení jejích vybraných ustanovení považuje dokonce za absurdní, neboť sleduje zájmy jen některých vybraných poskytovatelů.

21. Asociace nemocnic ve své zprávě uvedla, že její členové považují vyhláškou provedené snížení úhrady lůžkové péče za neodůvodněné, neodpovídající dané ekonomické situaci. Jestliže se nemocnice a léčebny musí vypořádat s navýšením DPH, zdražením energií i státem nařízenou úpravou platů zdravotnických pracovníků, pak snížení úhrad ohrožuje základní fungování jednotlivých zařízení i poslání poskytovat zdravotní péči v rozsahu stanoveném zákony, a to zejména po vyčerpání vnitřních rezerv. Nedostatek financí se promítá do plánování poskytování péče, vede k jejímu celkovému omezování, odkládání neakutní péče, propouštění zaměstnanců. Složitost výpočtu úhrad podle názoru Asociace stále narůstá a potvrzuje, že zdravotnická zařízení mohou z toho důvodu jen těžko předvídat, jaké skutečné úhrady se jim nakonec dostane. Asociace se shoduje s navrhovatelem stran tvrzené nepředvídatelnosti úhrad založené složitostí mechanismu výpočtu. Vyhláška se sice snaží některé nevyváženosti napravit, nicméně nerovnost v úhradách přetrvává, například to, že každá pojišťovna hradí za stejnou péči jinou cenu. Vyhlášce dále vytýká, že pracuje s DRG výstupy, což jsou instrumenty zákonem nepředvídané. Nakonec Asociace vyjadřuje obavu, že případné zrušení vyhlášky během její účinnosti by v případě, že ministerstvo nepřipraví novou, nejhůře dolehlo právě na poskytovatele, jejichž postavení by po ekonomické stránce ještě více znejistělo.

II. E) Informace o zahraničních právních úpravách

22. Ústavní soud si ve snaze získat lepší přehled o řešené problematice obstaral rovněž informace o tom, jak jsou nastavena pravidla úhrad poskytnuté zdravotní péče a její regulace v okolních zemích, konkrétně na Slovensku, ve Spolkové republice Německo, v Rakousku, v Polsku a ve Francii. Ukázalo se, že zejména pro zcela odlišné výchozí parametry jednotlivých úprav jsou předložené zprávy pro řízení nepoužitelné, neboť je není jak do odůvodnění promítnout. Z toho důvodu není jejich obsah ani v naraci rekapitulován.

1. Ústavnímu soudu byl dne 25. 3. 2013 doručen návrh skupiny 39 senátorů Senátu Parlamentu České republiky (dále jen „navrhovatel“) podle čl. 87 odst. 1 písm. b) Ústavy České republiky (dále jen „Ústava“) a podle ustanovení § 64 odst. 2 písm. b) zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, na zrušení vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, (dále jen „vyhláška“ nebo „úhradová vyhláška“), eventuálně na zrušení § 17, přílohy č. 1, přílohy č. 3 části A bodu 1 písm. g) a části B, přílohy č. 4, přílohy č. 5 bodu 5, přílohy č. 14 a jiných ustanovení úhradové vyhlášky, která budou shledána ústavně nekonformními. Napadená vyhláška je podle navrhovatele v rozporu s čl. 1 a čl. 79 odst. 3 Ústavy a čl. 1, čl. 26 odst. 1, čl. 28, 31 a 36 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“). S návrhem byla spojena žádost o přednostní projednání návrhu.

2. Navrhovatel spatřuje porušení čl. 1, a to konkrétně v něm obsaženého zákazu libovůle a svévole a zásady předvídatelnosti coby základních hodnot právního státu, a čl. 79 odst. 3 Ústavy především v tom, že ve srovnání s předchozími léty snížila vyhláška úhrady téměř ve všech segmentech hrazených zdravotních služeb, a to navzdory tomu, že náklady na provoz v roce 2013 prokazatelně porostou. Poskytovatelé zdravotních služeb (dále též „poskytovatelé“) proto očekávali spíše navýšení úhrad, které by alespoň částečně pokrylo zdražení vstupů. I setrvání na stávajících hladinách, což se děje již od roku 2009, je pro ně dlouhodobě neudržitelné. Snížení úhrad ministerstvo nezdůvodnilo, respektive tak neučinilo ústavně konformním způsobem.

3. O změně úhrad nebyli poskytovatelé předem nijak informováni, neboť obsah úhradové vyhlášky, jež nabyla účinnosti dne 1. 1. 2013, byl zveřejněn až publikací předpisu ve Sbírce zákonů dne 31. 12. 2012. Reálně však není skutečná výše úhrad zřejmá ani po jejím vydání. Způsob výpočtu je totiž nastaven tak, že poskytovatelé v řadě segmentů nebudou do poloviny roku 2014 vědět, kolik dostanou zaplaceno za práci odvedenou během roku 2013. Obdrží pouze tzv. předběžné měsíční úhrady, jejichž výši zdravotní pojišťovna stanoví podle úhrad v referenčním období, jímž je období před dvěma lety, ovšem zcela bez vazby na aktuální objem vykázané péče. Podle názoru navrhovatele má nepředvídatelnost několik příčin. U poskytovatelů lůžkové péče je způsob výpočtu úhrady (pomocí 14 vzorců se 45 proměnnými) nastaven natolik složitě a překombinovaně, že bez expertního posouzení není možno matematické vzorce „vyluštit“. Jen úhrada lůžkové péče se skládá z 5 samostatně vypočítávaných složek úhrady a samostatným výpočtem pro každou ambulanci a odborné pracoviště. U nemocnic s 20 ambulancemi by se tak měl výpočet úhrady provádět samostatně ve 25 složkách úhrady pro každou ze 7 zdravotních pojišťoven, což představuje celkem 175 částí úhrady. Kromě toho lze vyhlášku interpretovat různě a do ní dosazené veličiny z ničeho logicky nevyplývají a jsou výrazem libovůle tvůrce vyhlášky. Tento systém tak činí péči poskytovanou nemocnicemi neřiditelnou a možnost vyhovět omezením a regulacím je minimální. Výpočet, oproti předchozím obdobím ještě ztížený, dokáží reálně provést pouze speciálně vybavené instituce, dokonce ani ne všechny zdravotní pojišťovny, a nemocnice nejsou schopny správnost výpočtu úhrady zpětně ověřit. I nejlépe vybavená Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále též jen „Všeobecná zdravotní pojišťovna“ nebo „VZP“) ve výpočtu chybuje a opakovaně jej opravuje, pročež v době podání tohoto návrhu neměla řada nemocnic ještě vypočtenu úhradu za rok 2011 a některé dokonce ani za rok 2010.

4. Problematickou činí vyhlášku i rozptyl ve výši úhrad mezi jednotlivými poskytovateli. Podle statistiky z 58 nemocnic zveřejněné Asociací českých a moravských nemocnic dochází k rozptylu předběžných úhrad od 83 % do 101 % předběžných úhrad v roce 2012, ačkoliv vstupní data z roku 2011, včetně struktury poskytované péče, zůstala v podstatě nezměněná. Nemocnice tak stojí před rozhodnutím, zda po celý rok 2013 poskytovat omezenou péči úměrně omezení úhrady, anebo v listopadu poskytování péče zastavit. Ambulantní specialisté nemohou v dané chvíli vědět, za jakou cenu pracují, neboť tato cena bude stanovena až po uplynutí celého kalendářního roku, nejdříve však ke konci první poloviny roku 2014, podle počtu ošetřených pojištěnců a toho, jak nákladná péče jim bude v souhrnu muset být poskytnuta. Neúměrný je i sám termín, kdy dojde k vyúčtování. Podle navrhovatele je celá vyhláška koncipována tak, aby platby byly prováděny zpětně a zdravotní pojišťovny je mohly nastavit způsobem zajišťujícím jejich vyrovnané hospodaření. Veškeré riziko zdravotního pojištění je tak přenášeno na poskytovatele zdravotních služeb.

5. Ministerstvo vytvořením překombinovaného způsobu úhrady překročilo rámec zákonného zmocnění vyplývajícího ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“). Dle jeho § 17 odst. 5 může Ministerstvo zdravotnictví, nedojde-li k dohodě v dohodovacím řízení, stanovit vyhláškou hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení. Odstavec 2 téhož ustanovení vyhrazuje smlouvám mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami stanovit způsob provádění úhrady poskytovaných hrazených služeb, jakož i práva a povinnosti účastníků smlouvy, nejsou-li stanoveny zákonem. V rozporu s tím vyhláška stanoví způsob úhrady včetně detailního vymezení jeho jednotlivých složek i práva a povinnosti účastníků smlouvy, což je vyhrazeno jen zákonu nebo smlouvě.

6. Přesvědčení o porušení čl. 26 odst. 1 a čl. 28 Listiny vychází ze skutečnosti, že vyhláška úhrady snižuje, ačkoliv náklady na provoz zdravotnických zařízení rostou. Důsledkem je skutečnost, že navzdory své stejně náročné a odpovědné práci nejsou lékaři a další zdravotnický pracovníci spravedlivě odměňováni za vykonanou práci. Přitom na snížení úhrad není dán veřejný zájem, neboť výběr pojistného na zdravotní pojištění v roce 2012 dosáhl 102 % výběru z roku 2011. Omezení dopadá zvláště na vybrané poskytovatele. Vyhláška totiž na jedné straně vypočítává ty poskytovatele, kteří nejsou objemem poskytnutých zdravotních služeb limitováni (u nich je úhrada transparentní, snadno spočitatelná a předvídatelná), a ty, kteří limitováni jsou, což znamená, že část služeb je jim hrazena v plné výši a část sníženou hodnotou bodu. Poměr těchto částí nemůže poskytovatel nijak ovlivnit. V plné výši mu bude uhrazeno maximálně to, co vykázal v referenčním období (tj. v roce 2011), resp. 98 % této hodnoty. Všechny zdravotní služby poskytnuté nad tuto hodnotu budou uhrazeny za sníženou hodnotu bodu. Na modelovém příkladu navrhovatel demonstruje, že za sníženou hodnotu bodu může být a je poskytována značná část služeb. Vyhláška neobsahuje ani žádnou vyviňovací klauzuli, ukládající zdravotní pojišťovně uhradit službu v plné výši v případě, kdy poskytovatel zdůvodní její potřebnost či vyšší nákladnost. V případě překročení stanoveného objemu hrazené zdravotní péče je úhrada poskytována ve zcela nepřiměřené výši a nepokrývá ani náklady poskytovatelů (navrhovatel poukazuje na případy, kdy se péče poskytnutá nad stanovený objem hradí ve výši 0,30 Kč za bod, přičemž plná hodnota bodu je 1,02 Kč). Dle jeho názoru jde o svévoli vydavatele vyhlášky, o formu jakési pokuty za překročení objemu péče. Taková úhrada je ovšem netransparentní, neboť v průběhu příslušného období poskytovatel neví a nemůže vědět, která péče a jak mu bude uhrazena, neboť neví, zda již vyčerpal povolený limit zdravotní péče. I kdyby to ale věděl, nemůže jako jiný podnikatel konstatovat, že vyčerpal limit a za cenu nepokrývající ani náklady pracovat nebude.

7. Porušení rovnosti v právech, garantované čl. 1 Listiny, spatřuje navrhovatel ve způsobu odměňování neodkladné péče. Pro neodkladnou péči poskytnutou nesmluvními poskytovateli se stanoví hodnota bodu ve výši 75 % běžné úhrady. Taková nerovnost v odměňování stejné práce je dle navrhovatele zcela neodůvodněná. Paradoxně tento typ služby obvykle klade na zdravotnické pracovníky vyšší nároky. Povinnost zdravotních pojišťoven hradit neodkladnou péči poskytovatelům nad rámec dohodnutého objemu péče uložil jak Nejvyšší soud, tak i Ústavní soud. Není zřejmé, proč by měla být tatáž (neodkladná) péče hrazena jednotlivým poskytovatelům různě, navíc když pojem „nesmluvní poskytovatel“ není úplně jasný. Zákon o veřejném zdravotním pojištění ukládá zdravotním pojišťovnám zajistit smluvně péči pro své pojištěnce, nesplnění této povinnosti - řada menších zdravotních pojišťoven nezajišťuje péči po celém území České republiky - ovšem paradoxně bonifikuje 25% snížením úhrady.

8. Další nerovnost vyhláška zavádí výší úhrady podle změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven v jednotlivých krajích uplatněním koeficientu KPp, který ve výpočtu úhrady zohledňuje vedle počtu pacientů skutečně ošetřených i počet pojištěnců pojišťovny v daném kraji. Rozdíly v úhradách stejné péče za jednotlivé pojištěnce jsou pak dány nejen podle zdravotní pojišťovny, ale i podle kraje, ve kterém byli ošetřeni. Největší nerovnost pak působí jen částečné dodržováním principu stejné úhrady za poskytnutou péči, neboť kombinace tzv. technické celostátní základní sazby a individuální základní sazby jako proměnných vede k rozptylu úhrad nemocnicím ve výši 17 000 až 39 000 Kč u její nejdůležitější složky - lůžkové péče. Obdobně vyhláška zakládá nerovnost u péče nehrazené platbou za diagnózu se základní sazbou výpočtem úhrady na základě individuální ceny bodu odlišné pro každého poskytovatele lůžkové péče.

9. Ve smyslu čl. 31 Listiny má pojištěnec právo požadovat dostupnou léčbu, a i to, aby byla uhrazena z veřejného zdravotního pojištění. Vyhláška nastavuje parametry tak, že poskytovatelé nebudou schopni pojištěncům péči sice zákonem garantovanou, ve skutečnosti však pojišťovnami nehrazenou, poskytnout.

10. Rozpor s právem na spravedlivý proces spatřuje navrhovatel ve složitosti její aplikace, která se neobejde bez expertního matematického posouzení. V celé České republice jsou 2 až 3 společnosti s několika odborníky schopnými provést výpočet (alespoň dle dosavadních, méně komplikovaných předpisů). Nutnost ověření případného nároku neúměrně komplikuje probíhající soudní spory mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli o výši úhrad. V jednom konkrétním řízení již odvolací soud vyzval soud prvního stupně, aby o přepočet požádal Ministerstvo zdravotnictví. Takovým pověřováním je ohrožen samotný princip dělby moci, každopádně pro účastníky je náročnost vyhlášky překážkou uplatnění práva na soudní ochranu. Navíc není nijak právně podchycen a upraven způsob úhrady prostřednictvím platby za diagnózu, pracuje se jen s metodikou vypracovanou Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Vyhláška tak operuje s pojmy nijak a nikde právně nedefinovanými, jejichž výklad je nejednoznačný.