k nařízení vlády č. 117/2016 Sb.
EU PROHLÁŠENÍ O SHODĚ (č. XXXX)⁸)

1. Model přístroje/výrobek (číslo výrobku, typu či série nebo sériové číslo):

2. Jméno a adresa výrobce nebo jeho zplnomocněného zástupce:

3. Toto prohlášení o shodě se vydává na výhradní odpovědnost výrobce.

4. Předmět prohlášení (identifikace přístroje umožňující jej zpětně vysledovat; je-li to nezbytné pro identifikaci daného přístroje, může zahrnovat dostatečně zřetelné barevné vyobrazení):

5. Výše popsaný předmět prohlášení je ve shodě s příslušnými harmonizačními předpisy Evropské unie:

6. Odkazy na příslušné harmonizované normy, které byly použity, včetně data normy, nebo na jiné technické specifikace, včetně data specifikací, na jejichž základě se shoda prohlašuje:

7. Případně: oznámený subjekt ... (název, číslo) provedl ... (popis zásahu) a vydal certifikát:

8. Další informace:
Podepsáno za a jménem:
(místo a datum vydání):
(jméno, funkce) (podpis):