k nařízení vlády č. 118/2016 Sb.
EU PROHLÁŠENÍ O SHODĚ (č. XXXX)³)

1. Model výrobku/výrobek (číslo dávky, výrobku či typu nebo sériové číslo):

2. Jméno a adresa výrobce nebo jeho zplnomocněného zástupce:

3. Toto prohlášení o shodě se vydává na výhradní odpovědnost výrobce.

4. Předmět prohlášení (identifikace elektrického zařízení umožňující je zpětně vysledovat; může zahrnovat dostatečně zřetelné barevné vyobrazení, je-li to pro identifikaci daného elektrického zařízení nezbytné):

5. Výše popsaný předmět prohlášení je ve shodě s příslušnými harmonizačními právními předpisy Evropské unie:

6. Odkazy na příslušné harmonizované normy, které byly použity, nebo na jiné technické specifikace, na jejichž základě se shoda prohlašuje:

7. Další informace:
Podepsáno za a jménem:
(místo a datum vydání):
(jméno, funkce) (podpis):