IV. Průběh řízení před Ústavním soudem
IV./a
Vyjádření Ministerstva zdravotnictví
IV./b
Sdělení veřejné ochránkyně práv
IV./c
Repliky navrhovatele a vedlejšího účastníka
IV./d
Ústní jednání

14. Ústavní soud podle § 69 odst. 1 a 3 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „zákon o Ústavním soudu“) zaslal oba návrhy Ministerstvu zdravotnictví (dále též jen „ministerstvo“) jako účastníkovi řízení a dále veřejné ochránkyni práv, která je oprávněna vstoupit do řízení jako jeho vedlejší účastník.

15. Ministerstvo zdravotnictví se postupně vyjádřilo k oběma návrhům, a to vyjádřeními ze dne 16. března 2015 a ze dne 13. října 2015, podepsanými ministrem zdravotnictví MUDr. Svatoplukem Němečkem, MBA.

16. K návrhu navrhovatele ministerstvo uvádí, že samotná úhradová vyhláška se práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny bezprostředně nedotýká. Nijak nereguluje podmínky, za nichž lze získat oprávnění k poskytování zdravotních služeb, ani nebrání jejich poskytovatelům tyto služby nabízet, ať už jde o služby hrazené, nebo nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. Tato vyhláška pouze obecnými znaky stanoví pro všechny zvolené a předem určené kategorie hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. V každé kategorii je úhrada za poskytnutou zdravotní službu stanovena stejně a poskytovatelé jsou z tohoto hlediska v rovném postavení a žádný z nich není diskriminován. Ministerstvo zdůrazňuje, že poskytovatelé zdravotních služeb jako podnikatelé nemohou založit své podnikání na tom, že bude zcela bez rizika sanováno z veřejného zdravotního pojištění. Systém tohoto pojištění disponuje omezenými zdroji a nelze jej vyčerpat a přivést ke kolapsu neodůvodněnými a nepřiměřenými úhradami. Takovýto stav by nepochybně vedl k porušení čl. 31 Listiny, který s existencí systému veřejného zdravotního pojištění výslovně počítá.

17. Nesoulad úhradové vyhlášky nespatřuje ministerstvo ani s právem na bezplatnou zdravotní péči podle čl. 31 Listiny. Poskytovatelé zdravotních služeb mohou vyloučit její aplikaci tím, že se zdravotní pojišťovnou uzavřou individuální dohodu o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezení, v jejímž rámci mohou být zároveň akcentována i geografická, populační či jiná specifika vztahující se k oblasti, ve které jsou zdravotní služby poskytovány. V této souvislosti nelze přehlédnout, že podle § 46 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 369/2011 Sb., jsou zdravotní pojišťovny povinny zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti. Činí tak přitom právě prostřednictvím poskytovatelů, s nimiž mají uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě těchto služeb. Závěrem svého vyjádření k návrhu navrhovatele ministerstvo dodává, že napadená vyhláška nebyla vydána v rozporu se zmocněním podle § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Návrh na její zrušení by proto měl být zamítnut. Pokud by však Ústavní soud dospěl k odlišnému závěru, měl by současně rozhodnout o odkladu vykonatelnosti svého nálezu tak, aby mohl být připraven nový návrh úhradové vyhlášky obsahující jiný způsob stanovování úhrad.

18. Pokud jde o návrh vedlejšího účastníka, ministerstvo se v první řadě vyjádřilo k samotným důvodům použití koeficientů přechodu pojištěnců. V roce 2015, stejně jako v předchozích letech, jsou nemocnice hrazeny formou globálního paušálu, což znamená, že od zdravotních pojišťoven dostávají vždy určité procento úhrady předchozího roku (v roce 2015 je to 103 % úhrady roku 2014), jestliže vykážou obdobnou produkci, tj. počet hospitalizací, jako v referenčním roce. Celková výše úhrad je ovšem dále modifikována s ohledem na změny počtu pojištěnců podle jednotlivých pojišťoven a krajů. Důvodem je předpoklad, že úbytek pojištěnců pro zdravotní pojišťovnu znamená snížení celkových prostředků na péči o zbylé pojištěnce, zatímco příchod nových pojištěnců jejich zvýšení. Srovnání jejich počtu k 1. lednu zas vychází z toho, že pojištěnci mohou měnit svou pojišťovnu jen jednou ročně, právě k tomuto datu. Jinak je během roku jejich počet v podstatě konstantní a ke změnám dochází jen v důsledku úmrtí, narození či odchodu pojištěnců do ciziny. Koeficienty zohledňují i skutečnost, že v průběhu roku dochází k přesunům pojištěnců mezi jednotlivými kraji z důvodu změn jejich trvalého bydliště.

19. Nepřihlédnutí ke změnám počtu pojištěnců by podle ministerstva mělo za následek nerovné postavení mezi zdravotními pojišťovnami, jež by musely hradit nemocnicím úhrady ve stejné výši jako v předchozích letech, kdy však měly každá jiný počet pojištěnců. Zdravotní pojišťovna, která nové pojištěnce získala, by tak zaplatila nemocnicím méně peněz na jednoho pacienta než v minulých letech, zatímco pojišťovna, z níž pojištěnci odcházejí, by jich musela platit více. To, že takovéto situace vznikaly i v minulosti, je nakonec jedním z důvodů, pro který dnes Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky hradí nemocnicím vyšší úhrady než ostatní pojišťovny. Nepoužití koeficientů přechodu pojištěnců by mohlo vést rovněž k poklesu úhrad jednotlivým nemocnicím. Podle současného nastavení výše paušálních úhrad za lůžkovou péči by totiž sice pojišťovna, která klienty získala, hradila nemocnicím stejný celkový objem peněz, kdežto pojišťovna, které klienti odešli, by jich mohla hradit méně, a to v závislosti na tom, zda jejich odchod není tak velký, že nemocnicím znemožňuje splnit podmínku vykázání obdobného objemu produkce jako v referenčním roce, v němž jich ještě měla dostatek. Předmětné koeficienty tak v těchto případech skrze snížení produkčního cíle umožňují zachovat u poskytovatelů stejnou výši úhrady, přestože by jim jinak z důvodu poklesu produkce byla krácena.

20. Možností výpočtu předmětných koeficientů je samozřejmě více, ministerstvo nicméně upřednostnilo jeho určení poměrem počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném kraji mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2015. Tento postup výpočtu je triviální, ověřitelný a transparentní. Vážený koeficient použitý např. v úhradové vyhlášce pro rok 2014, který přecházející klienty váží podle jejich predikované nákladnosti, lze naopak určit jen řádově složitějším a nejednoznačným způsobem a bez existence obecně přijímané metodiky. Za problematickou lze označit i alternativu koeficientů, která by reflektovala změny počtu reálně léčených pacientů, neboť jejich počet by k počátku roku nebylo možné zjistit. Zároveň by se snížila určitost vyhlášky, plánovací schopnost zdravotních pojišťoven a schopnost ministerstva predikovat náklady segmentu a dodržet finanční stabilitu systému. V neposlední řadě je třeba upozornit i na riziko účelového chování nemocnic, které by mohly preferovat ošetřování z hlediska potřeby péče či nemocnosti méně náročných pojištěnců nebo přistupovat k hospitalizaci v případech, které by bylo možné řešit ambulantně. Stanovení koeficientů podle jednotlivých krajů (a nikoliv celostátně nebo podle jednotlivých obcí) považuje ministerstvo za vhodné k dosažení cíle koeficientů, jímž je predikce, jak se změní zastoupení klientů pojišťoven na úrovni jednotlivých nemocnic. V tomto ohledu umožňuje zohlednit i přiměřené cestování pojištěnců za zdravotní péčí.

21. K jednotlivým dílčím námitkám vedlejšího účastníka ministerstvo poznamenává, že jestliže nárůst úhrad ostatních pojišťoven nekompenzuje pokles úhrad Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, pak je to způsobeno tím, že v současnosti tato pojišťovna platí za jednoho pojištěnce víc než ostatní pojišťovny. Takovýto stav by mohl být důsledkem masivního odlivu jejích pojištěnců v minulosti, jenž se dosud neprojevil ve výši jejích paušálních úhrad. Ve své podstatě tak dnes dochází k nápravě situace. Ministerstvo nesouhlasí ani s namítaným porušením principu rovnosti a zákazu diskriminace. Segment ambulancí v nemocnicích je svojí podstatou a návazností na akutní lůžkovou péči velmi odlišný od ambulancí mimo nemocnice, což se projevuje i v jejich odlišném úhradovém mechanismu. V nemocničních ambulancích lze obtížněji rozlišovat jednotlivé odbornosti. Obdobná regulace jako v mimonemocničních ambulancích (tj. regulace na unikátně ošetřeného pojištěnce) není možná z důvodu provázání s akutní lůžkovou péčí, kdy existuje možnost část hospitalizační produkce provádět ambulantně a naopak. Rozdíl je pak dán i ve tvorbě sítě poskytovatelů. V případě přechodu pojištěnců a nákladů mezi kraji se v krajích s vyšší koncentrací pojištěnců zvýší i koncentrace ambulantních poskytovatelů, nikoliv však koncentrace nemocnic. V těch se pouze zvýší objem poskytované péče, který je následně reflektován pomocí koeficientů přechodu pojištěnců. Tyto koeficienty proto u ambulancí mimo nemocnice nejsou potřebné.

22. Předmětné koeficienty nemají podle ministerstva žádný dopad na realizaci práva pacientů na bezplatnou zdravotní péči podle čl. 31 Listiny, resp. na jejich přístup k ní, ani je nediskriminují na základě příslušnosti ke zdravotní pojišťovně. Zdravotní pojišťovny mají povinnost zajistit svým pojištěncům místní a časovou dostupnost péče. I kdyby přitom úhradové mechanismy v úhradové vyhlášce nebyly vhodné pro konkrétní smluvní vztah, mají pojišťovna a poskytovatel vždy možnost se dohodnout individuálně tak, aby nebyla ohrožena dostupnost zdravotní péče pro pacienty. Přisvědčit pak nelze ani tvrzení o porušování práva na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny. Podle expertních subjektů (pracovního týmu Rady hospodářské a sociální dohody) postačuje pro navýšení tarifních platů zdravotníků o 5 % navýšení úhrad o 2,1 %. Navýšení úhrad ve výši 3 %, byť vynásobené (a eventuálně i snížené) příslušným koeficientem, bude totiž vždy vyšší a bude postačovat k pokrytí zvýšených osobních nákladů.

23. Závěrem svého druhého vyjádření ministerstvo uvedlo, že způsob výpočtu koeficientů, jakož i nutnost jejich použití jsou podrobně popsány v příslušné důvodové zprávě. Odlišný výpočet koeficientů v jednotlivých verzích úhradové vyhlášky byl důsledkem pozdější korekce relevantních údajů z centrálního registru pojištěnců, případně též změny způsobu výpočtu. Ze všech těchto důvodů by tak i po přihlédnutí k argumentaci vedlejšího účastníka měl být návrh navrhovatele zamítnut.

24. Dne 19. února 2015 bylo Ústavnímu soudu doručeno sdělení veřejné ochránkyně práv Mgr. Anny Šabatové, Ph.D., že nevstupuje do tohoto řízení. Obsahově shodné sdělení od ní Ústavní soud obdržel i dne 16. září 2015, kterým reagovala na návrh vedlejšího účastníka. Doručením tohoto návrhu jí totiž začala opětovně plynout lhůta podle § 69 odst. 3 zákona o Ústavním soudu, ve které by mohla do řízení vstoupit.

25. Ústavní soud zaslal navrhovateli i vedlejšímu účastníkovi výše uvedená vyjádření vztahující se k jejich návrhům pro případ, že by na ně chtěli ve stanovené lhůtě reagovat. Této možnosti využil pouze navrhovatel.

26. Navrhovatel ve své replice ze dne 4. listopadu 2015 zdůraznil, že úhradová vyhláška se jeho práva podnikat jednoznačně dotýká, a opětovně poukázal na případovou studii vztahující se k obchodní společnosti JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o. Z té vyplývá, že poskytovatel akutní lůžkové zdravotní péče v geograficky a demograficky znevýhodněném území nemá za současného nastavení úhradové vyhlášky možnost dosáhnout zisk. Na jejím základě vypočtená úhrada za poskytnuté zdravotní služby totiž nepokrývá ani jen elementární náklady této péče. Stát tak na jedné straně umožnil podnikání i v takto znevýhodněném území, kde existuje reálné riziko ohrožení či porušení dostupnosti zdravotní péče jako takové, na straně druhé však pro něj stanovil takové podmínky, které fakticky vylučují jeho smysl. Nezohledněním těchto specifik v úhradové vyhlášce dochází k nerovnému a diskriminujícímu postavení dotčených poskytovatelů ve srovnání s poskytovateli v jiných oblastech.

27. Úhradová vyhláška podle navrhovatele neposkytuje dotčeným poskytovatelům dostatečný nárok na kompenzaci. Možnost individuálního ujednání se zdravotní pojišťovnou, které závisí výlučně na její vůli, za relevantní garanci či systémové řešení problému rozhodně považovat nelze. Pokud přitom praktická aplikace úhradové vyhlášky, která navíc již v době schvalování návrhu zdravotněpojistného plánu zjevně překračuje směrné ukazatele, vede k dočerpání všech plánovaných zdrojů, pak zdravotní pojišťovny ztrácí oprávnění domlouvat s poskytovatelem jiný způsob úhrady.

28. Ve smyslu § 44 zákona o Ústavním soudu rozhodl Ústavní soud ve věci bez konání ústního jednání, neboť od něj nebylo lze očekávat další objasnění věci.