k nařízení vlády č. 219/2016 Sb.
EU PROHLÁŠENÍ O SHODĚ (č. XXXX)⁸)

1. Tlakové zařízení nebo sestava (číslo výrobku, typu nebo výrobní dávky, nebo sériové číslo):

2. Jméno a adresa výrobce a případně jeho zplnomocněného zástupce:

3. Toto prohlášení o shodě se vydává na výhradní odpovědnost výrobce.

4. Předmět prohlášení (identifikace tlakového zařízení nebo sestavy umožňující je zpětně vysledovat; je-li to pro účely identifikace tlakového zařízení nebo sestavy nezbytné, může zahrnovat vyobrazení):

a) popis tlakového zařízení nebo sestavy,

b) použitý postup posuzování shody nebo

c) v případě sestav popis tlakových zařízení tvořících sestavu a použité postupy posuzování shody.

5. Výše popsaný předmět prohlášení je ve shodě s příslušnými harmonizačními právními předpisy Evropské unie:

6. Odkazy na příslušné harmonizované normy, které byly použity, nebo na jiné technické specifikace, na jejichž základě se shoda prohlašuje:

7. Případně název, adresa a číslo oznámeného subjektu, který provedl posouzení shody, a číslo vydaného certifikátu a odkaz na certifikát EU přezkoušení výrobního typu, certifikát EU přezkoušení konstrukčního typu, certifikát EU přezkoumání návrhu nebo certifikát shody.

8. Další informace:
Podepsáno za a jménem:
(místo a datum vydání)
(jméno, funkce) (podpis)
(případně identifikace osoby, která je oprávněna podepsat právně závazné prohlášení za výrobce nebo jeho zplnomocněného zástupce)