10. roční efektivní dávky [mSv] v předchozích 4 letech s datem zápisu, jménem a podpisem dohlížející osoby:

a) osobní dávkový ekvivalent v hloubce 10 mm – H_P(10),

b) úvazek efektivní dávky – E_50,

c) efektivní dávka – E,

d) ekvivalentní dávka – H_T (se specifikací orgánu nebo tkáně, pro které je ekvivalentní dávka stanovena),