k nařízení vlády č. 426/2016 Sb.
EU PROHLÁŠENÍ O SHODĚ (Č. XXX)¹⁰)

1. Rádiové zařízení (číslo výrobku, typu nebo série nebo sériové číslo).

2. Jméno a adresa výrobce nebo jeho zplnomocněného zástupce.

3. Toto prohlášení o shodě se vydává na výhradní odpovědnost výrobce.

4. Předmět prohlášení (identifikace rádiového zařízení umožňující je zpětně vysledovat; může zahrnovat dostatečně zřetelné barevné vyobrazení, pokud je to k identifikaci rádiového zařízení nutné).

5. Předmět prohlášení je ve shodě s příslušnými harmonizovanými právními předpisy Evropské unie: Směrnice 2014/53/EU. V náležitých případech další harmonizované právní předpisy Unie.

6. Odkazy na příslušné harmonizované normy, které byly použity, nebo na jiné technické specifikace, na jejichž základě se shoda prohlašuje. Odkazy se uvedou s jejich identifikačním číslem a verzí a v příslušných případech rovněž s datem vydání.

7. Případně: oznámený subjekt ... (název, číslo) ... provedl ... (popis opatření) ... a vydal certifikát EU přezkoušení typu: ....

8. Případně popis příslušenství a součástí, včetně softwaru, které umožňují zamýšlené fungování rádiového zařízení v souladu s EU prohlášením o shodě.

9. Další informace:
Podepsáno za a jménem: ...
(místo a datum vydání):
(jméno, funkce) (podpis):