k vyhlášce č. 437/2016 Sb.
Evidenční list využití kalů v zemědělství
List č. 1
Počet stran listu č.1:

Provozovatel ČOV	Samostatná provozovna
IČO:	Identifikační číslo provozovny (IČP):
Obchodní firma/název/ jméno a příjmení provozovatele	Název provozovny:
Ulice:	Ulice:
Obec:	Obec:
PSČ:	PSČ:
Kód ORP(SOP):	Kód ORP(SOP):
IČZÚJ:	Osoba oprávněná jednat jménem provozovatele:
Datum vyhotovení dokladu:	Telefon:
Razítko a podpis:	E-mail:
	Místo umístění ČOV:
	Název obce, resp. název části obce:
	IČZÚJ:
Vlastník čistírny (IČO, jméno, sídlo, kód ORP(SOP)

Popis technologie úpravy kalů, včetně ověření účinnosti technologie úpravy z hlediska hygienizace (protokol o zkoušce):

Provozovatel zařízení na úpravu kalů*
IČO:	Identifikační číslo zařízení (IČZ):
Obchodní firma/název/ jméno a příjmení provozovatele:	Název provozovny:
Ulice:	Ulice:
Obec:	Obec:
PSČ:	PSČ:
Kód ORP(SOP):	Kód ORP(SOP):
IČZÚJ:	Osoba oprávněná jednat jménem provozovatele:
Datum vyhotovení dokladu:	Telefon:
Razítko a podpis:	E-mail:
	Místo umístění zařízení:
	Název obce, resp. název části obce:
	IČZÚJ:

* vyplňuje se pouze v případě, že úpravu kalů neprovedl provozovatel ČOV

Provozovatel zařízení ke sběru a skladování upravených kalů*
IČO:	Identifikační číslo zařízení (IČZ):
Obchodní firma/název/ jméno a příjmení provozovatele:	Název provozovny:
Ulice:	Ulice:
Obec:	Obec:
PSČ:	PSČ:
Kód ORP(SOP):	Kód ORP(SOP):
IČZÚJ:	Osoba oprávněná jednat jménem provozovatele:
Datum vyhotovení dokladu:	Telefon:
Razítko a podpis:	E-mail:
	Místo umístění zařízení:
	Název obce, resp. název části obce:
	IČZÚJ:

* vyplňuje se pouze v případě, že byl upravený kal skladován ve smyslu § 9

Uživatel kalů
IČO:	Místo použití kalu:
Obchodní firma/název/ jméno a příjmení provozovatele:	Místo uložení kalu:
Ulice:
Obec:
PSČ:
Kód ORP(SOP)
IČZÚJ:	Osoba oprávněná jednat jménem uživatele kalů:
Datum vyhotovení dokladu:	Telefon:
Razítko a podpis:	E-mail:
	Celkové množství použitého kalu:
	Poznámka:

Vysvětlivky:
V případě používání kalů od více dodavatelů se pro každého původce (dodavatele) vyplní samostatně příloha č. 1.
Provozovatel ČOV:
IČO - vyplňuje se identifikační číslo provozovatele; pokud je IČO méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet 8 míst.
Obchodní firma/název/jméno a příjmení provozovatele- uvede se tak, jak je zapsán v obchodním rejstříku nebo v živnostenském listu.
Kód ORP (SOP) - uvede se kód správního obvodu obce s rozšířenou působností nebo území, na němž je vykonávána přenesená působnost městských částí hl. m. Prahy, kde má provozovatel sídlo, podle číselníků správních obvodů vydaných Českým statistickým úřadem.
IČZÚJ - uvede se identifikační číslo základní územní jednotky obce odpovídající adrese provozovatele. Uvádí se podle jednotného číselníku obcí ČR.
Samostatná provozovna - uvede se provozovna podle zákona č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání, ve znění pozdějších předpisů, a podle zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů.
Identifikační číslo provozovny (IČP) - uvede se identifikační číslo provozovny přidělené živnostenským úřadem. Pokud samostatná provozovna nemá přiděleno identifikační číslo provozovny, vyplňuje se zde interní číslo provozovny, které si provozovatel zvolí sám.
Kód ORP (SOP) samostatné provozovny - uvede se kód správního obvodu obce s rozšířenou působností nebo území, na němž je vykonávána přenesená působnost městských částí hl. m. Prahy, kde je samostatná provozovna provozována, podle číselníků, správních obvodů vydaných Českým statistickým úřadem.
IČZÚJ - uvede se identifikační číslo základní územní jednotky obce odpovídající adrese provozovny. Uvádí se podle jednotného číselníku obcí ČR.
Provozovatel zařízení na úpravu kalů nebo provozovatel zařízení ke sběru a skladování upravených kalů:
IČO - vyplňuje se identifikační číslo provozovatele; pokud je IČO méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet 8 míst.
Obchodní firma/název/jméno a příjmení provozovatele- uvede se tak, jak je zapsán v obchodním rejstříku nebo v živnostenském listu.
Kód ORP (SOP) - uvede se kód správního obvodu obce s rozšířenou působností nebo území, na němž je vykonávána přenesená působnost městských částí hl. m. Prahy, kde má provozovatel sídlo, podle číselníků správních obvodů vydaných Českým statistickým úřadem.
IČZÚJ - uvede se identifikační číslo základní územní jednotky obce, na jejímž správním území je adresa provozovatele. Uvádí se podle jednotného číselníku obcí ČR.
Identifikační číslo zařízení (IČZ) - uvede se identifikační číslo zařízení přidělené krajským úřadem.
Kód ORP (SOP) zařízení - uvede se kód správního obvodu obce s rozšířenou působností nebo území, na němž je vykonávána přenesená působnost městských částí hl. m. Prahy, kde je zařízení provozováno podle číselníků správních obvodů vydaných Českým statistickým úřadem.
IČZÚJ - uvede se identifikační číslo základní územní jednotky obce odpovídající adrese provozovny. Uvádí se podle jednotného číselníku obcí ČR.
Uživatel kalů:
IČO - vyplňuje se identifikační číslo uživatele kalů; pokud je IČO méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet 8 míst. U soukromých zemědělců, kteří nemají IČO, se vyplňuje rodné číslo.
Obchodní firma/název/jméno a příjmení uživatele kalů - uvede se jméno uživatele kalů tak, jak je zapsán v obchodním rejstříku nebo v živnostenském listu.
Kód ORP (SOP) - uvede se kód správního obvodu obce s rozšířenou působností nebo území, na němž je vykonávána přenesená působnost městských částí hl. m. Prahy, kde má uživatel kalů adresu, podle číselníků správních obvodů vydaných Českým statistickým úřadem.
IČZÚJ - uvede se identifikační číslo základní územní jednotky obce odpovídající adrese uživatele kalů. Uvádí se podle jednotného číselníku obcí ČR.
Místo použití kalu - číslo dílu půdního bloku, na kterém se upravený kal použije (IČZÚJ, název obce, číslo dílu půdního bloku dle LPIS).
Místo uložení - identifikace místa, kde byl upravený kal dočasně uložen (IČZUJ, název obce, číslo dílu půdního bloku). Vyplňuje se pouze v případě, že byl upravený kal uložen u zemědělce podle § 9.
List č. 2

List č. 3

List č. 4
Počet stran listu č. 4:
Mikrobiologická kritéria podle přílohy č. 4

Indikátorový mikroorganismus	Jednotky	Počet zkoušených vzorků při každé kontrole výstupu		Limitní hodnota (nález/ KTJ*)
Salmonella spp.	nález v 50g	5		negativní
Escherichia coli nebo enterokoky	KTJ* v 1 gramu	5	4	< 103
			1	< 5.103

* KTJ - kolonie tvořící jednotku
Mikrobiologická kritéria podle přílohy č. 7
Kal kategorie I.

Indikátorový mikroorganismus	Jednotky	Počet zkoušených vzorků při každé kontrole výstupu	Limitní hodnota (nález/ KTJ*)
Salmonella spp.	nález v 1 g sušiny	5	negativní
Termotolerantní koliformní bakterie	KTJ* v 1 gramu sušiny	5	<103
Enterokoky	KTJ* v 1 gramu sušiny	5	<103

* KTJ - kolonie tvořící jednotku
Kal kategorie II

Indikátorový mikroorganismus	Jednotky	Počet zkoušených vzorků při každé kontrole výstupu	Limitní hodnota (nález/ KTJ*)
Termotolerantní koliformní bakterie	KTJ* v 1 gramu sušiny	5	103 - 106
Enterokoky	KTJ* v 1 gramu sušiny	5	103 - 106

* KTJ - kolonie tvořící jednotku

1. Způsob vyplňování formuláře uvedeného v příloze č. 1