a) jméno a příjmení odpovědného zástupce, rodné číslo, bylo-li přiděleno, nebo datum narození,

b) vyjádření jeho souhlasu s ustanovením do funkce odpovědného zástupce,

c) jméno a příjmení a případný dodatek žadatele, název, popřípadě obchodní firmu, je-li žadatel zapsán v obchodním rejstříku, identifikační číslo a druh licencované činnosti a

d) úředně ověřený podpis odpovědného zástupce.