a) označení „Zpráva o splnění oddlužení“,

b) označení insolvenčního soudu a spisovou značku, pod níž je insolvenční řízení vedeno,

c) označení dlužníka,

d) datum zahájení insolvenčního řízení, datum vydání rozhodnutí o úpadku, datum vydání rozhodnutí o povolení oddlužení, datum vydání rozhodnutí o schválení oddlužení a datum vydání rozhodnutí o osvobození dlužníka podle § 414 insolvenčního zákona,

e) datum zaslání výzvy plátci příjmu k ukončení provádění srážek,

f) údaj o procentuální míře uspokojení a výši plnění poskytnutého zajištěným a nezajištěným věřitelům k úhradě jejich pohledávek včetně údaje o procentuální míře uspokojení a výši plnění předpokládané rozhodnutím o schválení oddlužení,

g) údaj o výši přeplatku, který má být vrácen dlužníku,

h) bližší údaje o tom, zda byl v oddlužení zpeněžen veškerý majetek náležící do majetkové podstaty dlužníka,

i) přehled pohledávek za majetkovou podstatou a pohledávek jim postavených na roveň,

j) vyčíslení celkové odměny insolvenčního správce, hotových výdajů insolvenčního správce, odměny insolvenčního správce z výtěžku zpeněžení majetku, který je předmětem zajištění, a odměny insolvenčního správce z výtěžku zpeněžení určeného k rozdělení mezi nezajištěné věřitele stanovené podle jiného právního předpisu²) a údaj o tom, zda je insolvenční správce plátcem daně z přidané hodnoty,

k) vyhodnocení insolvenčního správce, zda byly naplněny předpoklady pro splnění oddlužení podle § 413 insolvenčního zákona,

l) seznam příloh a

m) datum a podpis.