a) označení „Hlasovací lístek“,

b) označení insolvenčního soudu a spisovou značku, pod níž je insolvenční řízení vedeno, nejde-li o hlasování mimo schůzi věřitelů před zahájením insolvenčního řízení,

c) označení dlužníka,

d) označení věřitele včetně adresy pro doručování, pokud je odlišná od bydliště nebo sídla věřitele,

e) údaje o přihlášce pohledávky, ohledně níž věřitel vykonává hlasovací právo,

1. celkovou výši pohledávek věřitele s rozlišením celkové výše zajištěných i nezajištěných pohledávek a označení přihlášky pohledávky, které se věřitel pro účely hlasování dovolává; toto označení se nevyžaduje, jde-li o hlasování před zahájením insolvenčního řízení, a

2. údaje o osobě, která přihlášku podala, pokud jde o osobu odlišnou od hlasujícího věřitele,

f) údaj o tom, zda byla pohledávka zjištěna, je-li věřiteli znám,

g) vymezení předmětu hlasování,

h) informace o hlasování věřitele,

i) údaje o osobě, která hlasovací lístek podepsala, jde-li o osobu odlišnou od věřitele,

j) datum hlasování a

k) úředně ověřený podpis.