(4) Potvrzením o odběru vzorku je protokol o odběru, který vyhotovuje Ústav ve dvojím vyhotovení, a to jedno pro osobu, u níž byl vzorek odebrán, a jedno pro potřeby Ústavu, a který obsahuje alespoň tyto údaje:

a) číslo protokolu,

b) datum odběru vzorku,

c) útvar Ústavu a jméno zaměstnance, který odběr provedl,

d) název a adresu subjektu, u něhož byl vzorek odebrán, a jméno osoby, která tento subjekt zastupovala,

e) název, číslo šarže výrobce formulace a datum výroby výrobce formulace, dobu použitelnosti, případně datum expirace, evidenční číslo přípravku nebo pomocného prostředku, pokud jsou všechny údaje na obalu uvedeny, případně další údaje identifikující odebraný vzorek, dále pak druh, velikost a počet odebraných balení přípravku nebo pomocného prostředku, případně způsob odběru, nebylo-li odebráno celé balení, a

f) číslo nabývacího dokladu přípravku nebo pomocného prostředku, jehož kopie je přílohou protokolu o kontrole.