(4) Plastika má podobu symbolického pečetidla ve formě skleněného hranolu s oblou broušenou zadní hranou. Velký státní znak, text „Česká republika“ a rok udělení jsou zrcadlově vypískovány ve vyleštěné spodní části pečetidla, nápis „GRATIAS AGIT“ je vypískován směrem odshora dolů na vyleštěné vertikální přední hraně pečetidla.