(1) Žádanka na léčivé přípravky v listinné podobě, s výjimkou transfuzních přípravků, obsahuje
(1) Žádanka na léčivé přípravky v listinné podobě, s výjimkou transfuzních přípravků, obsahuje

(2) Elektronická žádanka na léčivé přípravky obsahuje údaje uvedené v odstavci 1 písm. a) až c), e) a f) a údaje podle § 5 odst. 4.
(2) Elektronická žádanka na léčivé přípravky obsahuje údaje uvedené v odstavci 1 písm. a) až c), e) a f) a údaje podle § 5 odst. 4.

(3) Žádanka na transfuzní přípravky v listinné podobě obsahuje
(3) Žádanka na transfuzní přípravky v listinné podobě obsahuje

(4) V případě, že je současně požadováno imunohematologické vyšetření a je přiložen vzorek, na žádance na transfuzní přípravek, kromě údajů uvedených v odstavci 3, se dále uvádí
(4) V případě, že je současně požadováno imunohematologické vyšetření a je přiložen vzorek, na žádance na transfuzní přípravek, kromě údajů uvedených v odstavci 3, se dále uvádí

(5) Elektronická žádanka na transfuzní přípravky obsahuje údaje uvedené v odstavci 3 písm. a) až g) a i) a údaje podle § 5 odst. 4. V případě, že je současně požadováno imunohematologické vyšetření a je přiložen vzorek, na žádance na transfuzní přípravek se dále uvádí údaje uvedené v § 18 odst. 4.
(5) Elektronická žádanka na transfuzní přípravky obsahuje údaje uvedené v odstavci 3 písm. a) až g) a i) a údaje podle § 5 odst. 4. V případě, že je současně požadováno imunohematologické vyšetření a je přiložen vzorek, na žádance na transfuzní přípravek se dále uvádí údaje uvedené v § 18 odst. 4.

a) název poskytovatele zdravotních služeb,
a) název poskytovatele zdravotních služeb,

3. lékopisný název nebo jeho synonymum nebo jeho zkratku uvedenou v Českém lékopisu⁸) nebo název léčivé nebo pomocné látky uvedený v seznamu stanoveném jiným právním předpisem⁹) nebo název látky, k jejímuž použití bylo vydáno povolení Ministerstvem zdravotnictví podle zákona o léčivech, a to i pro jeho jednotlivé složky se současným uvedením požadovaného množství, v případě, že se jedná o připravovaný léčivý přípravek,
3. lékopisný název nebo jeho synonymum nebo jeho zkratku uvedenou v Českém lékopisu⁸) nebo název léčivé nebo pomocné látky uvedený v seznamu stanoveném jiným právním předpisem⁹) nebo název látky, k jejímuž použití bylo vydáno povolení Ministerstvem zdravotnictví podle zákona o léčivech, a to i pro jeho jednotlivé složky se současným uvedením požadovaného množství, v případě, že se jedná o připravovaný léčivý přípravek,

b) název předepsaného léčivého přípravku, a to
b) název předepsaného léčivého přípravku, a to

1. chráněný název, pod nímž byl léčivý přípravek registrován⁷), případně název léčivé látky, která je v něm obsažena, léková forma, síla a velikost balení,
1. chráněný název, pod nímž byl léčivý přípravek registrován⁷), případně název léčivé látky, která je v něm obsažena, léková forma, síla a velikost balení,

2. mezinárodní nechráněný název léčivé látky doporučený Světovou zdravotnickou organizací s uvedením požadované lékové formy, síly a množství požadované lékové formy, nebo
2. mezinárodní nechráněný název léčivé látky doporučený Světovou zdravotnickou organizací s uvedením požadované lékové formy, síly a množství požadované lékové formy, nebo

c) počet balení nebo dávek léčivého přípravku,
c) počet balení nebo dávek léčivého přípravku,

d) otisk razítka poskytovatele zdravotních služeb obsahující údaje podle § 5 odst. 4,
d) otisk razítka poskytovatele zdravotních služeb obsahující údaje podle § 5 odst. 4,

e) datum vystavení,
e) datum vystavení,

f) jméno, popřípadě jména, příjmení předepisujícího lékaře a
f) jméno, popřípadě jména, příjmení předepisujícího lékaře a

g) podpis předepisujícího lékaře.
g) podpis předepisujícího lékaře.

a) název poskytovatele zdravotních služeb, jeho identifikační číslo, pokud bylo přiděleno, název oddělení a identifikační číslo zdravotní pojišťovny,
a) název poskytovatele zdravotních služeb, jeho identifikační číslo, pokud bylo přiděleno, název oddělení a identifikační číslo zdravotní pojišťovny,

b) jméno, popřípadě jména, příjmení a číslo pojištěnce, který je plánovaným příjemcem transfuzního přípravku, bylo-li přiděleno; v případě, že nejsou potřebné údaje známy, uvede se údaj jednoznačně identifikující plánovaného příjemce,
b) jméno, popřípadě jména, příjmení a číslo pojištěnce, který je plánovaným příjemcem transfuzního přípravku, bylo-li přiděleno; v případě, že nejsou potřebné údaje známy, uvede se údaj jednoznačně identifikující plánovaného příjemce,

c) důvod podání transfuzního přípravku nebo diagnózu pacienta,
c) důvod podání transfuzního přípravku nebo diagnózu pacienta,

d) krevní skupinu (AB0 a RhD), pokud byla vyšetřena,
d) krevní skupinu (AB0 a RhD), pokud byla vyšetřena,

e) transfuzní anamnézu obsahující předchozí transfuze, potransfuzní reakce, porody, těhotenství,
e) transfuzní anamnézu obsahující předchozí transfuze, potransfuzní reakce, porody, těhotenství,

f) druh jmenovitě uvedeného transfuzního přípravku, počet kusů nebo transfuzních jednotek, den a hodinu podání,
f) druh jmenovitě uvedeného transfuzního přípravku, počet kusů nebo transfuzních jednotek, den a hodinu podání,

g) případné požadavky na další úpravu transfuzního přípravku, například deleukotizací nebo ozářením,
g) případné požadavky na další úpravu transfuzního přípravku, například deleukotizací nebo ozářením,

h) otisk razítka poskytovatele zdravotních služeb obsahující údaje podle § 5 odst. 4,
h) otisk razítka poskytovatele zdravotních služeb obsahující údaje podle § 5 odst. 4,

i) datum vystavení a
i) datum vystavení a

j) jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře, který požaduje transfuzní přípravek.
j) jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře, který požaduje transfuzní přípravek.

a) druh požadovaného vyšetření, kterým je například vyšetření krevní skupiny, nepravidelných protilátek, zkouška slučitelnosti,
a) druh požadovaného vyšetření, kterým je například vyšetření krevní skupiny, nepravidelných protilátek, zkouška slučitelnosti,

b) datum a čas odběru vzorku,
b) datum a čas odběru vzorku,

c) jméno, popřípadě jména, a příjmení osoby, která vzorek odebrala,
c) jméno, popřípadě jména, a příjmení osoby, která vzorek odebrala,

d) číselný kód zdravotní pojišťovny příjemce transfuzního přípravku; vzorek k laboratornímu vyšetření se označí tak, aby nebyla možná jeho záměna, a správnost údajů se ověřuje podpisem osoby, která vzorek odebrala.
d) číselný kód zdravotní pojišťovny příjemce transfuzního přípravku; vzorek k laboratornímu vyšetření se označí tak, aby nebyla možná jeho záměna, a správnost údajů se ověřuje podpisem osoby, která vzorek odebrala.