(2) Žádost o poskytnutí náhrady újmy se podává v písemné formě a obsahuje

a) jméno, datum narození a adresu místa trvalého pobytu očkovaného,

b) název zdravotní pojišťovny, u které je očkovaný zdravotně pojištěn,

c) popis příčin vzniku újmy a uvedení rozsahu újmy, zejména kdo a kdy očkovací látku podal, jaká újma očkovanému vznikla, kdy se objevily následky daného povinného očkování, jak se projevovaly, jak dlouho trvaly nebo zda stále trvají,

d) označení vybrané očkovací látky, jejímž použitím újma podle poznatků očkovaného vznikla, a

e) požadovanou výši náhrady újmy.